【摘要】目的总结手术治疗无骨折脱位型颈脊髓损伤的疗效。方法回顾性分析2006年2月~2012年3月手术治疗无骨折脱位型颈脊髓损伤病例11例，男性9例，女性2例，平均年龄48.2岁（29~66岁）。结果平均12个月（3~18个月）随访。采用美国脊髓损伤协会（ASIA)分级标准评价脊髓功能，术后脊髓功能均得到不同程度改善（P0.05)。结论对无骨折脱位型颈脊髓损伤，应用手术治疗方式可获得较好临床效果。
关键词：CSCIWFD；手术
无骨折脱位型颈脊髓损伤(cervicalspinalcordiniurywithoutfractureanddislocation.CSCIWFD)亦称无放射影像异常脊髓损伤，是指x线等影像学检查无骨折脱位，临床上却有神经系统受损表现的一类脊髓损伤。随着MRI的普及，骨科医师对该类损伤的认识加深，早期手术治疗逐渐成为较好的选择。
我科自2006年2月至2012年3月，手术治疗以上类型颈脊髓损伤，效果满意，报告如下：
1、临床资料
1.1一般资料
自2006年2月至2012年3月，手术治疗CSCIWFD并获得随访11例，男9例，女2例关节；平均年龄48.2岁（29~66岁），该组病例6例为交通伤，5例为摔伤或坠落伤。其中两例为伤后2周后入院。采用美国脊髓损伤协会（ASIA)分级标准评价脊髓损伤程度：A级1例，B级2例，C级3例，D级5例.
影像学检查，该组病例均行颈椎X线片、CT及MRI检查，均为无骨折及脱位病例，MRI提示：脊髓水肿7例，脊髓出血或血肿3例，脊髓软化或空洞1例。
1.2手术方式
手术均由同一组医生实施。对于单阶段及双阶段脊髓损伤均采用前路椎间盘摘除或椎体次全切植骨融合及内固定，对于三个阶段及以上脊髓损伤及颈椎管狭窄者均采用后路单开门椎管扩大成形术。该组病例有4例行单开门椎管扩大成形术，其余均行前路手术。术后常规应用激素及脱水药3d，术后48h内拔出引流。下肢功能较好者早期下床活动，常规携带颈托外固定3个月。随访采用门诊及电话随访，应用ASIA脊髓损伤分级评价脊髓功能恢复情况。
1.3统计学方法
应用SPSS13.0统计软件进行分析，患者入院时和末次随访时神经功能分级行x2检验，P值0.05有统计学意义。
2、结果
手术均顺利完成，术后1例患者前路出现脑脊液漏，绝对卧床半月，并行腰椎管穿刺硬膜内置管降低脑脊液压力后伤口顺利愈合。预约来院拍片及电话随访。随访时间为术后3月至18个月，平均随访12个月（3-18个月）。术后末次复查脊髓神经功能ASIA分级：A级1例，B级0例，C级2例，D级6例，E级2例。除完全四肢瘫病例术后神经功能无明显改善外，其余神经功能术后均改善明显。与术前比较有统计学差异（P0.05）。
3、讨论
自1982年Pang和Wilberger[1]开始将CSCIWFD作为一种特殊类型进行分析和探讨。党耕町[2]等于1987年开始报告此类脊髓损伤，他们认为成年人该类型损伤多在颈椎退变的基础上发生，椎管狭窄是颈脊髓损伤的基础，而外力是脊髓损伤的直接原因。本组病例x线片、CT检查无颈椎骨折或脱位，表现颈椎不同程度的退变、椎管狭窄(Pavlov值小于0．75)、后纵韧带骨化等。而MRI可显示脊髓损伤的严重程度、颈椎间盘突出的节段和数量、椎管狭窄的程度和范围、脊髓水肿、出血轻重和范围情况等。
近些年来随着MRI的普及，对CSCIWFD的认识逐渐深入。最早的观点多为保守治疗，一般给于药物营养神经及脱水，应用激素处理，脊髓功能早期均有改善，但对于手术，早期多认为手术风险大，术后可能导致脊髓损伤加重。但是随着大量的保守治疗，有学者发现保守治疗疗效并不满意[3]，而且许多患者脊髓损伤症状改善一定程度后又开始进行性加重。他们发现对CSCIWFD的非手术治疗可使脊髓功能得到一定的恢复，但真正的病理基础并未解除，脊髓外伤后引起水肿，经过治疗得到暂时缓解。而颈椎不稳持续存在．导致恢复过程缓慢甚至恶化。孙宇[4]等对此类患者进行保守治疗和手术治疗，术后平均随访30.3月，结果表明保守治疗效果有限，而手术治疗对远期脊髓功能恢复产生明显积极影响。因此现大多数学者主张手术治疗。手术治疗目的在于防止或减少脊髓的进一步继发性损害。本组病例均采用手术治疗。
我们在术式选择上采用以下原则：
一、对于单阶段及双阶段脊髓损伤均采用前路手术，行椎间盘摘除或椎体次全切、植骨融合及内固定术。
二、对于三个阶段及以上脊髓损伤及颈椎管狭窄者均采用后路单开门椎管扩大成形术。本组病例，7例采用颈前右侧入路植骨融合内固定，术后随访颈椎融合良好，神经损伤症状改善明显。其余4例采用后侧入路行单开门椎管扩大成形术，术后无再关门或门轴断裂发生，神经症状改善明显。有学者建议行后前联合入路手术，减压更彻底，但国外进行生物力学研究发现，经过后前联合内固定的患者，术后存在严重后伸不稳定，我们比较谨慎，本组病例未进行后前联合入路手术。也有学者提出，对于CSCIWFD患者，当压迫节段局限、无病变节段不稳定，颈椎人工椎间盘置换也是一种有效策略[5]。我们认为CSCIWFD患者大多数存在不稳定情况，术前很难确定病变阶段一定是稳定的，如果采用颈椎间盘置换，我们认为并不能完全保证颈椎稳定性问题，一旦术后出现不稳定侧意味着手术为完全达到目的，因此采用该术式需慎重。
在手术时机上，目前尚无一致标准。Mirza等[6]报道，对急性颈脊髓损伤后72h内行减压和稳定手术，不仅可获得较快的脊髓功能恢复，还可早期离床活动，便于护理。减少并发症的发生。Mckinley等[7]比较早期手术（72h以内）与晚期手术（72h以后）的患者脊髓功能恢复情况，发现手术时机对脊髓功能恢复无明显影响，但晚期手术并发肺炎及肺不张等并发症明显增加。我们认为在伤后(2~7d内)手术比较好,两天后脊髓水肿基本稳定，手术后脊髓损伤症状加重等风险会明显降低。本组病例9例在伤后一周以内接受手术，其余2例两周后接受手术，除完全四肢瘫病例外，其余病例脊髓功能改善均明显。孙天胜等[8]对32例CSCIWFD患者的临床研究发现，甲基强的松龙结合外科减压对感觉及运动的恢复、对完全及不完全性脊髓损伤患者均明显优于单纯大剂量甲基强的松龙或外科减压组。因此我们对于伤后8h以内的病例我们按照国际急性脊髓损伤研究会（NationalAcuteSpinalCordInjuryStudies,NASCIS)方案，术前采用甲基强的松龙冲击治疗，以利于脊髓功能进一步恢复。
总之，对于CSCIWFD作为一种特殊的颈脊髓损伤。只要我们手术方式选择恰当．手术时机把握好，采用手术治疗可取得较好的临床效果。
