心房颤动患者伴急性冠脉综合征时抗栓治疗

2012年ESC房颤指南推荐采用CHA2DS2-VASc评分以评估非瓣膜性房颤患者的卒中风险(IA).

首先要根据CHA2DS2-VASc及HAS-BIED评分卒中/出血风险。CHA2DS2-VASc≥2，卒中风险高;而HAS-BIED≥3，属于高出血风险。

1、 CHA2DS2-VASc的英文含义：

Congestive

heart failure(充血性心力衰竭), Hypertension(高血压), Age ≥75

(doubled)(年龄大于75岁记2分), Diabetes 、Stroke (doubled)(糖尿病记1分), Sascular

disease(血管疾病(包括心梗、复杂主动脉斑块、PAD)),Age 65C74(年龄65-74岁), and Sex

category(female)(女性)。北京大学航天临床医学院心血管内科张丽丽

2、CHA2DS2-VASc评分系统组成(最高值9分)

主要危险因素(每项2分)：中风或TIA , 年龄≥75岁。

临床相关的非主要危险因素(每项1分)：糖尿病,年龄65-74岁、高血压、心衰(LVEF£40％)、血管疾病(包括心梗、复杂主动脉斑块、PAD)、女性。备注(PAD-除冠状动脉之外的主动脉及其分支动脉的狭窄、闭塞或瘤样扩张疾病。)

3、 HAS-BIED的英文含义：

Hypertension(高血压)、Abnormal liver function/Abnormal renal function(肝肾功能异常，各一分)、Stroke(脑卒中)、Bleeding(出血史)、Liable INRs(INR值波动)、Elderly(老年65岁)、Drugs or alcohol(药物或嗜酒，各一分)。每项1分，最高值亦9分。

ESC2010房颤指南建议直接根据危险因素选择抗栓治疗策略，存在一个主要危险因素或两个以上临床相关的非主要危险因素，即CHA2DS2VASc积分≥2分者需服用口服抗凝药物(OAC);存在一个临床相关的非主要危险因素，即CHA2DS2VASc积分为1分者，服OAC或阿司匹林均可，但优先推荐OAC;无危险因素，即CHA2DS2VASc积分0分者，可服用阿司匹林或不进行抗栓治疗，优先推荐不抗栓。

出血高危患者无论接受OAC还是阿司匹林治疗，均应谨慎。实际上，诸如高龄、高血压、既往卒中史等既是卒中的危险因素，又是出血的危险因素，故该指南对高危患者抗栓治疗的建议虽然更加全面，可操作性也更强，但很多情况下抗栓治疗的选择仍比较棘手。

心房颤动口服抗凝剂合并ACS保守治疗:华法林+阿司匹林+氯吡格雷3-6月(同时加用胃粘膜保护剂),然后华法林+阿司匹林或氯吡格雷至12月。12月后单用华法林终身抗凝，INR2.0～3.0。

心房颤动口服抗凝剂合并急性非ST段抬高型心肌梗死治疗:围术首选华法林持续抗凝,首选桡动脉途径,首选裸支架,尽量避免使用药物支架,术后华法林+阿司匹林+氯吡格雷6月,出血风险低者延长三联抗栓治疗疗程,高出血风险者三联抗栓1月,不可使用药物支架。然后华法林+阿司匹林或氯吡格雷至12月。12月后单用华法林终身抗凝，INR2.0～3.0。

心房颤动口服抗凝剂合并急性ST段抬高型心肌梗死治疗:围术负荷量阿司匹林+氯吡格雷，首选桡动脉途径,术中普通肝素减量(APTT250～300S)，血栓负荷重者首选血栓抽吸导管，其次考虑联用Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂(GPIs)。尽量避免使用药物支架,首选裸支架,术后抗栓治疗同NSTEMI，但高出血风险者，术后酌情缩短三联抗栓疗程，然后转为口服抗凝药物(OAC)单一治疗。

心房颤动血栓风险低危者：可停用华法林抗凝治疗，依照PCI术围手术期抗栓治疗方案。

心房颤动高出血风险者(HAS-BIED≥3)：首选桡动脉途径，在非急诊介入治疗的NSTACS患者可使用磺达肝癸钠、伊诺肝素，但在抗凝治疗患者相关数据有限，避免使用药物支架，植裸支架(BMS)后，三联抗栓2-4周，随后单一使用OAC单一疗法。