卒中预防应该选择那种药物？

阿司匹林能代替华法林吗？

常常会有脑卒中患者询问医生：大夫，我已经服用了阿司匹林，还有必要再吃华法林吗？关心这个问题的不仅有术后患者，还包括很多出院之后需要抗凝抗血小板的患者。而服用阿斯匹林的同时，是否需要同时服用华法林，何时需要服用，不仅困扰很多患者，连医生有时候也难以将其道理阐释清楚。本文就脑卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）患者在服用抗血小板药物的同时是否该服用抗凝药物提供一些参考。

有患者认为阿司匹林、华法林都为抗凝药物，阿司匹林就能代替华法林的作用。其实，华法林和阿司匹林的作用机制不同。华法林为抗凝药，阿司匹林为抗血小板药，作用于机体不同的血液凝集系统。有些疾病的血栓是由于血流速度减慢而形成的，这种凝血异常造成的血栓多见于静脉系统，这时候需要使用华法林。而有些疾病的血栓是以血小板聚集为主，这时候就需要使用阿司匹林来抑制血小板的聚集。对于有卒中或TIA以及房颤病史的患者，推荐口服抗凝药均优于无抗栓治疗、阿司匹林治疗以及阿司匹林联合氯吡格雷治疗，而缺血性脑血管病患者目前不推荐抗凝治疗。然而，长期抗凝治疗也适用于某些原因不明的缺血性卒中患者，这些患常常同时具有较大的卵圆孔和房间隔壁瘤，这些患者即使使用阿司匹林治疗，再发卒中的危险仍旧是增加的。在所推荐的抗血小板治疗方案中，指南建议氯吡格雷或阿司匹林加缓释双嘧达莫要优于阿司匹林或西洛他唑）。

对于有颅内出血病史的患者，如果同时有口服华法林的适应症，是否能够安全治疗是临床中难以决策的问题。参考国外指南如下建议：如果患者有原发性颅内出血病史通常不建议长期应用抗栓治疗来预防缺血性卒中。某些患者如果颅内出血危险较低(如深部出血)而血栓的危险极高，如机械瓣植入术后或房颤评分大于4分的患者，仍然可考虑抗凝治疗：此时，应该严密监测，尽量降低出血风险。

对于一些患者来说，目前临床上能替代华法林的不是阿司匹林，而是包括达比加群、利伐沙班、阿哌沙班等在内的新型口服抗凝药物。与华法林影响体内多种凝血因子的合成不同，新型口服抗凝药大都是凝血酶或Xa因子拮抗剂，往往只作用于一种凝血因子，针对性更强，且起效及代谢较快，影响因素也相对较少。其降低脑卒中风险不逊于华法林，且不增加出血风险，甚至有降低趋势，加之不需要频繁监测，未来可能有部分取代华法林的趋势。