微量注射泵在技术中的应用

细针硬膜外阻滞（Fine-NeedleEpiduralBlock，FNEB）穿刺创伤小、操作简便、可避免传统Tuohy针穿刺置管的繁琐与置管并发症，同时还能一针完成局麻、穿刺、注药、椎间阻滞（Inter-VertebralBlock，IVB）等多重作用，并可显著降低穿刺后腰背痛(Post-PunctureofLowerBackPain,PPLBP)发生率[1]，患者易接受，适宜多次硬膜外阻滞治疗（EpiduralBlock，EB）而广泛用于疼痛临床[1-3]。FNEB采用传统人工注药，存在穿刺针容易移位、把持穿刺针费力、易疲劳、速度不易控制等不足，为防止针尖移位误入硬脊膜下隙/蛛网膜下隙导致严重并发症，部分操作者在注药过程中易将穿刺针外带滑出黄韧带而致阻滞失败,若发现穿刺针滑出黄韧带再次穿刺，势必又增加穿破硬脊膜的风险。为此，我们在FNEB中用微量注射泵取代传统人工注药，旨在提高FNEB的安全性和临床疗效，现汇报如下。

1、资料和方法

1.1一般资料

本实验为前瞻性随机对照实验，选择在本院疼痛科住院的患者为研究对象。入选条件：⑴年龄在18岁以上，70岁以下；⑵ASA分级为Ⅰ～Ⅱ级；⑶诊断明确，适合行FNEB；⑷患者自愿接受FNEB治疗并签署知情同意书。排除标准：⑴年龄在18岁以下或70岁以上；⑵有硬膜外穿刺禁忌（精神或心理障碍者、凝血功能不全者、椎管内占位性病变或脊髓病变者、脊柱畸形者）；⑶妊娠或哺乳期妇女；⑷合并有较重心脑血管疾病、糖尿病和肝肾功能不全者；⑸细针硬膜外穿刺中穿破或可疑穿破硬脊膜者。按照上述标准入选132例患者，随机分为微量注射泵组(A组)和传统人工组(B组)，每组各66例。

1.2研究方法

1.2.1研究用具

医用注射泵，型号：SDS-MP09型（北京善德仕医疗科技有限公司）；微量泵延长管，普通型（浙江玉升医疗器械股份有限公司）；22G腰穿刺针，规格：0.7×80mm（上海埃斯埃医械塑料制品有限公司）。

1.2.2配方与疗程：两组治疗配方与疗程一致。配方：2％利多卡因5ml+维生素B121mg+维生素B6100mg+复方倍他米松1ml+0.9氯化钠注射液10ml；两周治疗一次，三次为一疗程。

1.2.3治疗方法

A组：采用微量注射泵推注治疗药物（见图1）。方法：由助手用20ml注射器吸治疗混合液、用5ml注射器吸0.9％氯化钠液2ml备用。细针硬膜外穿刺成功确认针尖位于硬膜外隙后，由助手将延长管一端接混合液注射器，另一端由术者连接穿刺针并排尽管内空气，注射器嵌入微量注射泵针筒座内，设注药速度为180ml/h（3ml?min-1），启动微量注射泵注药5ml暂停,观察5min后如无不适，则原速注入余下药液。注射器内混合药液泵注完后，由助手将延长管接至0.9％氯化钠液注射器。侧入路由助手将延长管内药物推注完毕后术者拔针，正中入路术者缓缓退针助手加压推注行IVB,注毕即拔针，完毕卧床休息1h以上。

B组：采用传统人工推注治疗药物（见图2）。方法：由术者用20ml注射器吸治疗混合液备用，细针硬膜外穿刺成功后，左手固定好穿刺针，右手接混合液注射器，以速度3ml?min-1缓慢注药5ml后暂停，观察5min如无不适则原速注入余下药液，侧入路药物推注完毕拔针，正中入路当剩下药液2ml时即边退针边注药行IVB并拔针，完毕卧床休息1h以上。

1.3观察指标及疗效评定

采用视觉模拟评分法(VisualAnalogueScale,VAS)评定患者的疼痛程度:按疼痛程度分为0~10分，0分代表无疼痛，10分代表最严重疼痛。两组患者均于首次治疗前评分和每次治疗后2周随访评分，以末次随访评分进行统计。功能评定按照MacNab疗效评定标准：优：症状、体征完全消失，恢复原来的工作和生活；良：有稍微症状，活动轻度受限，对工作生活无影响；可：症状减轻，活动受限，影响正常工作和生活；差：治疗前后无差别，甚至加重。同时观察两组治疗并发症/不良反应发生情况。

1.4统计学方法

本研究数据采用SPSS软件进行统计学处理，计量资料采用均数±标准差（X±SD)表示。对计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，以P0.05表示差异有统计学意义。span=

2、结果

两组患者一般资料比较按照入选标准共入选132例患者，两组患者入选病例构成、穿刺入路、穿刺节段无明显差异；两组患者在性别、年龄、体重等方面比较，差异无统计学意义（P0.05)(见表1）。

两组患者治疗效果比较本试验所有患者于每次治疗后2周随访评分，以末次随访评分进行统计，并与首次治疗前评分比较。按照改良的MacNab疗效评定标准，A组的优良率达95％，B组的优良率为85％，A组临床效果明显优于B组，差异具有统计学意义（P0.05，见表2)。span=

两组患者治疗并发症/不良反应比较注药中发现穿刺针移位滑出黄韧带并再次穿刺B组6例；治疗中出现头晕、耳鸣、呼吸费力、心慌不适等副反应症状B组3例，治疗后出现类似副反应A组1例、B组2例，异常平面阻滞A组1例、B组2例，全脊麻B组1例。两组比较，差异具有统计学意义（P0.01，见表3)。span=

3、讨论

硬膜外腔注射局部麻醉药(LocalAnesthetics,LA)和糖皮质激素(GlucoCorticoids,GC)可以缓解神经根水肿和炎症[4]，由于药物直达病灶，可以高效、快速缓解或治疗疼痛，故EB一直以来是非手术治疗慢性疼痛的重要手段，也是疼痛科最经典NB技术之一。由于大多数慢性疼痛疾病在一定治疗周期需多次接受EB，为减轻医源性穿刺损伤、降低PPLBP发生率、避免传统Tuohy穿刺置管的繁琐和并发症，近年来疼痛临床中常用22G(7#)、20G(8#)腰穿针取代18#、16#硬膜外穿刺针行硬膜外隙穿刺，将治疗药物注射于硬膜外隙达到EB或椎间盘微创消融目的。

FNEB最初由严相默于1980年提出的“IVB”演变而来[5]，两者的穿刺方法基本一致，不同之处在于IVB穿刺进入棘间到达黄韧带即可，FNEB则需要突破黄韧带进入硬膜外隙；后来根据宋文阁等[6]“硬膜外侧隐窝穿刺的研究”为FNEB侧入穿刺路径提供了理论依据，该路径穿刺针直达侧间隙/侧隐窝，使药物直接到达炎症病灶区、集中地作用于病变神经根，或将注射用胶原蛋白酶/医用三氧(medicalozone,O3)直接注射到突出的椎间盘处[7]，适用于FNEB及注射用胶原蛋白酶/O3盘外注射，也可用于脉冲射频(PulsedRadioFrequency，PRF)治疗[8]。鉴于注射用胶原蛋白酶或O3盘外侧隐窝注射有误入蛛网膜下腔可能，并可致化学性脑脊髓膜炎、截瘫甚至死亡等严重并发症[9-11]，因此本研究侧入路径仅用于常规FNEB。

FNEB采用传统人工注药关键是把稳穿刺针慎防移位，为此操作者须保持固定注药姿势达十余分钟，存在把持穿刺针费力、易疲劳等不足；同时为防止针尖移位误入硬脊膜下隙/蛛网膜下隙导致严重并发症，部分操作者在注药过程中易将穿刺针外带滑出黄韧带而致阻滞失败,若发现滑出黄韧带再行硬膜外隙穿刺，势必又增加穿破硬脊膜的风险；另外传统人工注药速度不易控制，注药太快或忽快忽慢易出现治疗并发症/不良反应，注药太慢致治疗时间延长又相对增加治疗风险。微量注射泵注射药物剂量精确，速度恒定，操作便捷，可持续输注[12]，临床上多用于静脉泵注或持续硬膜外泵注[13-15]。本研究将微量注射泵用于FNEB注射药物，并与传统人工注药对照，研究结果表明A组优良率显著高于B组，且A组的并发症/不良反应发生率也显著低于B组，有效地提升了临床疗效和治疗安全性。其主要优点有：

⑴省力，操作者勿须长时间保持固定注药姿势；

⑵避免注药时针尖移位，以保障治疗安全，提升临床疗效；

⑶注药速度平稳可控，有效降低注药速度不匀所致并发症/不良反应。

综上所述，微量注射泵注药行FNEB操作便捷、速度平稳可控，可以将药液精确、匀速地泵入硬膜外隙，与传统人工注药相比，不仅能避免其不足，而且显著提高临床疗效和治疗安全性。微量注射泵用于FNEB作为一项技术创新，之前尚无国内外公开报道，本研究资料来源于单一医院，存在局限性，其临床应用研究有待更多样本、多中心实验研究来进一步完善。