肩胛骨骨折的内固定治疗

多数肩胛骨骨折系多发伤、多发骨折的一部分,常未引起足够重视,文献报道初次处理不当或延误治疗时机,可引起肩关节和上肢功能障碍 [1～3]。既往对肩胛骨骨折治疗采取保守疗法为主[２，３]，外科治疗报道较少，我科自2002年8月至2005年4月,采用手术治疗肩胛骨骨折18例，取得良好效果,报告如下。

1、临床资料

本组18例，男12例，女6例；年龄23~62岁，平均42岁。其中交通事故伤10例，坠落伤4例,重物压伤4例；左侧7例，右侧11例。按骨折解剖部位分为：体部骨折11例,外科颈骨折7例，其中4例同时合并肩胛冈骨折。合并伤：合并锁骨骨折2例， 2条以上肋骨骨折3例,血气胸3例，颅脑外伤4例。18例均行切开复位，1~2块重建钢板螺丝钉内固定术。

2、手术方法

手术入路:在高位硬膜外麻醉或全麻下，健侧卧位，上肢上举，沿肩胛外侧缘后侧入路（合并肩胛冈骨折的，附加沿肩胛冈斜形切口）。切口起自三角肌下缘,沿肩胛骨外缘，呈斜形至肩胛骨下角。显露出三角肌后部下缘、冈下肌、小圆肌、大圆肌。分离冈下肌与大小圆肌间隙即可显露肩胛体部、腋缘、颈部下半部分及关节囊后方。如要更清晰地显露肩胛骨关节盂和颈部，则需沿肩胛冈另作切口，切开冈下肌起点，并翻向下方，应注意保护好由肩胛上切迹向后延伸支配冈下肌和冈下肌的肩胛上神经，至此肩胛骨颈部、肩胛冈及肩胛体均能清晰显露。在剥离肩胛颈外缘时，应注意勿损伤走行于四边孔内的腋神经和旋肱后动脉。术中除避免损伤肩胛上神经和动脉外,还应注意勿伤肩胛背神经和颈横动脉降支。内固定方法:骨折均采用重建钢板、螺丝钉内固定，肩胛骨的肩胛冈或颈部、体部外缘均可选用5-8孔重建钢板行内固定，可将钢板折弯以适应不规则的骨嵴，钢板安放好后,钻孔上螺丝钉。肩胛颈部钻孔应注意钻头方向，防止进入肱盂关节腔。涉及肩胛冈的骨折用另一块重建钢板固定。对于浮肩损伤，应妥善处理锁骨骨折、肱骨近端骨折或喙锁韧带断裂; 肩峰部骨折可采用钢板、螺钉内固定以保持盂肱关节稳定性,防止肩胛骨颈部骨折畸形愈合。术后处理:术后用吊带或三角巾悬吊保护伤肢2~4d后，开始做摆臂锻炼，术后1周逐渐增加辅助锻炼，并开始主动锻炼。

3、结果

术后随访6-24月,骨折平均愈合时间6-8周。按Hardegger[1]肩关节评分系统进行评定: 优,外展肌力5级，活动范围无限制、肩周无疼痛；良,外展肌力4级，活动范围基本无限制、肩周轻度疼痛；可,外展肌力3级，活动范围中度限制、肩周中度疼痛；差,肩外展肌力2级，肩关节活动严重受限，肩外展受限40％，肩周严重疼痛。本组优13例，良5例。无钢板断裂，松脱，骨折移位，骨不愈合，感染，再骨折，神经血管损伤等并发症发生。

4、讨论

4、1 手术指征 大多数的肩胛骨骨折均可保守治疗，只有严重移位和不稳定的肩胛颈,肩峰或喙突骨折时才有手术的指征。关节盂骨折的手术指征是可引起肱骨头持续性半脱位的骨折,即在关节盂唇前1/4或后1/3有3mm的错位；肩胛颈骨折的手术指征是在横断面或冠状面有5mm分离移位或20°的成角移位；粉碎性肩胛体部骨折, 骨折块移位１cm，或骨折块进入盂肱关节;喙突骨折伴有肩锁关节分离; 肩峰骨折明显移位,伴有骨折块回缩并入肩峰下间隙， 可能引起肩袖功能障碍的严重骨折、脱位等情况应手术治疗。

4、2 内固定物选择 叶根林[[3]对肩胛骨解剖发现:肩胛骨外缘最薄处为8、6mm,肩胛冈的厚度为84、5~6、2mm。肩胛外缘与肩胛冈作为扇型肩胛骨的两条边为肩胛骨提供了有力的支撑，可供钢板内固定。对肩胛骨颈部骨折，其外缘骨嵴极适用于内固定物,且手术显露较内缘容易，。尽管颈部骨折有多种内固定物可供选择、除盂孟窝处小骨折外，用单一螺丝钉内固定效果不佳，原因是肩胛骨外缘骨嵴宽度不足0、5crn且为斜行，该处骨折位置深，即使骨折可良好复位、但沿该处致密骨嵴穿针或螺丝钉不易控制方向，而它处骨质薄弱，螺丝钉不能有效地使骨折块固定。同时颈部骨折多系嵌插性和粉碎性骨折，骨折碎片摘除后用单一螺丝钉固定势必会造成颈部变短，骨折也难以良好对位、故钢板在该处可起到对骨折拉拢或支撑作用，因肩胛骨为扁平骨，依据骨折线的方向内固定后不存在前后移位问题，故可选用多孔钢板仅对骨折起拉拢或支撑作用即可。而重建钢板可在各方向折弯曲以适应肩胛骨不平整的骨嵴，钢板服贴后易于垂直钻孔及上螺丝钉。对严重粉碎性骨折，可用另一块钢板预弯将肩胛冈与肩胛颈固定。有肩胛冈骨折、肩峰骨折和/或锁骨骨折也用重建钢板固定。

4、3 影象学检查的意义 肩胛骨位于胸壁后方，骨折病人由于疼痛性保护，肩胛骨外移较少，X线平片显示不满意。CT扫描以及重建可获得准确的骨折块间移位关系、骨折的全貌。便于确定治疗方向及手术方式，指导术中复位。不稳定的肩胛骨骨折因失去原有的肩关节稳定性，采用保守治疗，发生局部粘连、畸形愈合。导致肩外展无力，肩峰下疼痛[1,2]。据Ａｄａ等[4]的报告,50％～100％的患者发生静止痛,40％～60％的患者出现伸屈无力,20％～60％的患者伸屈疼痛,严重影响患者的生活和工作。本组病例根据X线片及CT扫描结果进行分型,对有手术指征的病例采用了开放复位重建钢板内固定，骨折获得稳定的固定，术后3~5天在指导下进行功能锻炼，手术效果良好。

4、4 体会 丁献军[5]等提出Judet切口，将冈下肌自肩胛冈肩胛内缘切断剥离，暴露肩胛颈、体部。冈下肌是肩袖的重要动力之一，Judet切口将冈下肌内外上三边均剥离，减弱了肩袖的动力，病人也不能早期活动。我们认为自肩胛骨外缘进入，不需要广泛剥离肌肉，创伤小，损伤肩胛上神经血管的可能性小，术后可早期活动。本组病例术后三天鼓励肩外展功能锻炼，均不用外固定，无肌萎缩及关节功能受限。疗效满意。