艾滋病抗病毒药物治疗技术方案

一、判断治疗失败换药标准

（一）治疗失败换药病例入选标准。

既往接受一线治疗患者，必须具备以下两个条件才能考虑更换新的治疗方案：

1、确定患者具备良好的服药依从性，更换二线治疗方案不是紧急措施，之前必须评估患者依从性。

2、患者连续接受过一线治疗方案至少12个月以上。

现根据各地检测能力不同，制定相应换药时机标准。可以根据耐药检测、病毒载量（VL）、免疫学、WHO临床分期等。

1、对于VL1000拷贝/ml的患者，建议先对患者进行依从性教育、确认依从性良好情况下，服药3个月后再次复查，如果VL下降1log：。拷贝/ml时，可继续随访观察。没有显着意义下降的（110gm1），进行耐药检测。

2、诊断免疫学失败标准（至少满足下列标准之一，除特殊标注5岁以下患者标准外，其他标准适用于所有年龄段患者）：

（1）CD4+T淋巴细胞计数低于开始一线治疗前的基线水平（连续2次，间隔3个月以上）；

（2）连续2次（间隔3个月以上）CD4+T淋巴细胞计数由治疗峰值下降5 0％或cD4％降至该年龄段严重免疫抑制阈值以下（5岁患者）；

（3）对于连续接受治疗超过一年以上cD4+T淋巴细胞计数没有达到过100个/∪l或CD4％上升5％（5岁以下患者）。（建议确认服药依从性并进行病毒载量检测，警惕免疫重建功能不良。）

3、VL结果建议在确认依从性良好情况下，服药3个月后再次复查，仍超过10000拷贝／ml，再考虑符合换药的病毒学标准。

鉴于药物更换时机的复杂性，现有的临床分期、CD4+T淋巴细胞计数及VL尚不能完全准确的评估患者是否发生耐药，故应尽量争取为患者进行耐药检测。

（二）推荐更换的二线药物方案。

既往使用治疗方案为d4T/AzT+3TC/ddI+NVP/EFV的患者，在满足上述更换标准时，二线更换方案为TDF（儿童ABC）+3TC+LPV/r。已经更换为包括IDV方案的患者，直接将方案更换为TDF+3TC+LPV/r。

有耐药检测结果时，可进行个体化药物更换。患者的耐药突变位点显示：发生M184V位点突变时，仍继续使用3TC；如仅有NNRTIs（非核苷类逆转录酶抑制剂）突变，而没有发生任何NRT I s（核苷类逆转录酶抑制剂）突变的，可以仅将NNRTI替换为LPV/r；如发生NRTIs高度耐药，虽然可能对TDF不敏感，仍更换为TDF。由于耐药检测结果解释具有一定复杂性，建议由有经验的临床专家完成。

二、药物毒副反应换药标准

接受一线抗病毒药物治疗方案治疗后，发生某些严重或不可逆毒副反应时，首先考虑在一线药物目录中选择药物。

对于发生其他毒副反应需要更换药物的情况，由各专家组酌情讨论决定。在考虑由于毒副反应更换药物时，应注意只有当VLLDL时，才可以更换单个药物，否则应结合治疗失败换药原则进行更换。

三、其他注意事项

1、药物毒副反应监测。决定使用TDF前，应检测肾功能，对于肾功能受损的患者可以在专家指导下根据肌酐清除率调整用量，使用TDF过程中也应每3―6个月都进行肾功能检测。目前TDF并没有被批准用于小于18岁患者。儿童患者在使用ABC后应警惕超敏反应的发生，一旦诊断超敏反应，应禁止再次使用ABC。使用LPV/r的患者应注意监测血脂（包括甘油三酯及胆固醇等），另外因为血友病患者使用LPV/r可能加重出血倾向，因此要注意密切监测。

2、复方新诺明的使用。对于治疗失败，患者CD4+T淋巴细胞计数200个/UL时，需再次给患者使用复方新诺明预防性治疗，待CD4+T淋巴细胞200个/u L并稳定3―6个月时方可停用。

3、使用包含LPV/r方案时，如患者发生结核，因利福平减低LPV/r AUC超过75％，应与专家探讨，选择采用利福布丁代替利福平、停止治疗或不使用含有利福平的方案等措施。

4、关于药物的停用。对于合并HBV感染的患者停用包含TDF、3TC等药物时，应警惕HBV病毒反弹问题。停用包含克力芝的药物方案时，可以同时停用所有药物。

5、尽量避免使用TDF+3TC+NVP的组合。目前临床研究结果显示该组合的病毒抑制效果欠佳，应尽量避免使用。

6、如果对停药患者进行耐药检测，必须在停药后6周内完成。