小儿四肢常见疾病疼痛特点与诊断

小儿发育尚未健全，在生理或病理发展上有其独特性；加上小儿不能正确表达出病史、症状等，故在诊断上有一定的困难。本文对小儿四肢常见疾病的特点予以总结，目的以加深大家对其认识；希望有助于正确判断与治疗，减少误诊或漏诊率。

现分别概述如下：

一、小儿骨关节感染:

小儿皮肤抵抗力较弱，易患痱疹、疥肿等，牙齿疾病较多；上呼吸道疾患也较多。故增加了血液感染的机会，如菌血症或败血症。加上小儿骨骼发育的特点，其感染率就明显高于成人。

1、急性血源性骨髓炎:

小儿骨的干骺端血管曲迂、脉袢较多，故血流缓慢。当血液感染细菌后，易停留在干骺端，可引起骨及其附属组织的感染。

疼痛特点：

局部持续性疼痛，拒触拒摸，早期出现避痛性跛行，渐出现患肢活动减少或不敢活动，被动时剧痛。如脓肿穿破骨膜，因骨内压力降低而疼痛可明显缓解。

临床要点：

（1）潜在感染灶的存在，如疥、龋齿及上呼吸道感染等；

（2）高烧寒战、呕吐或脱水；

（3）患肢局部持续性剧疼，皮温高；骨干骺端深压痛；

（4）患肢病灶处软组织环周肿胀，但一侧偏重；

（5）临近关节反应性肿胀或积液，但可活动；

（6）病情严重则出现病理性骨折。

诊断：

病史、体征+分层穿刺+涂片及菌培+X光片或核素扫描

2、急性化脓性关节炎：

好发于1-3岁儿童，以髋关节为常见，其次为膝及肘关节。主要为血源性、临近骨的感染或直接污染等。金葡菌最为多见。

疼痛特点：

起病急，主诉关节部位疼痛明显，疼痛性跛行或不能负重；关节屈曲，拒触拒按；轻微活动关节，可出现剧痛。

临床要点：

（1）有潜在感染灶或外伤史；

（2）高烧（T 40 0C ）等中毒反应；

（3）关节肿胀，皮温高，触痛明显；

（4）关节功能明显障碍，被动剧痛；

（5）关节呈半屈曲状态（肌肉挛缩）。

诊断：

全身症状+体征+穿刺、涂片、菌培+血象。

3、骨关节结核:

疼痛特点：

骨关节早期为间隙性、固定关节部位肿痛（除髋关节疼痛可放射膝内则外）, 疼痛较轻;极少数急性发病者，出现剧痛，以夜间为甚。晚期疼痛较重并伴有关节畸形；特殊睡眠体位或行走姿势，强行改变而引起关节疼痛。

临床要点：

（1）幼儿好发，多见体弱、多病、营养不良者；

（2）可能未接种过卡介苗；

（3）骨或关节为继发感染，原发灶多在肺部（95％）；

（4）慢性病程，伴中毒症状如低烧或午后潮热、盗汗等；

（5）寒性流注脓肿形成；

（6）晚期骨关节功能障碍、僵直及肌肉萎缩等。

诊断：

临床+穿刺涂片、菌培、PCR+关节镜检+X光片或MRI检查。早期诊断较为困难，凡骨关节疼痛达两周以上而不能用炎症解释者，需拍X 光片等。

二、骨肿瘤及瘤样病变

1、骨样骨瘤:

属良性肿瘤。好发年龄5～25岁时发现，多发生在股骨和胫骨。

疼痛特点：

单以疼痛为就诊的主要原因。早期疼痛较轻，为间隙性，随着病程发展，疼痛逐渐加重，可为持续性；夜间明显，口服阿司匹林等止痛药有效。压痛点多在骨干一侧。

临床要点：

（1）病变多发生在骨干的皮质；

（2）疼痛部位无红肿；

（3）可伴有跛行，但关节一般不受累；

（4）X光片显示病灶常位于长骨皮质骨内、骨膜下或近髓腔处，呈瘤巢样改变。

诊断要点：

临床+X光片+CT

2、骨囊肿:

为发生在骨内局限性破坏性的肿瘤样病变。常见于10岁的儿童，原因不明，有人认为是外伤后髓内血肿吸收所致。

疼痛特点：

无明显疼痛或仅有轻痛，发生骨折时可出现剧痛。

临床要点：

（1）可无任何症状；

（2）或仅出现骨骼部位的酸痛、不适；

（3）偶而在拍片中发现；

（4）轻微外伤可发生病理性骨折，经拍片后查出；

诊断：

X线检查+鉴别

3、骨肉瘤：

是儿童中最常见的恶性肿瘤，好发于10-20岁，以15岁最多见。男性多于女性两倍。50％发生在股骨下端，20％在胫骨上端。

疼痛特点：疼痛为最早出现的症状，初期多为间断性隐痛，继而转为持续性剧痛，活动后或夜间加剧，一般止痛药难以奏效。患肢可出现避痛性跛行。

临床要点：

（1）临近关节处出现肿块，增长迅速；

（2）疼痛明显，夜间为甚；

（3）皮温略高，表面静脉怒张；

（4）跛行，关节功能逐渐受限，但关节被动活动有一定范围；

（5）远处可发现转移病灶。

诊断：

临床+X光片、CT或MRI+活检

4、尤文氏瘤:

在儿童恶性肿瘤中占第二位，多见于10-15岁，男多于女2倍，好发于股骨、胫骨、肱骨等。

疼痛特点：

疼痛为常见的主诉，早期常表现为间隙性轻痛，迅速发展为持续性剧痛，随着疼痛的加剧而出现局部肿块，伴红、肿、热、痛的炎症表现。局部压痛明显。

临床要点：

（1）起病急，疼痛明显，夜间为甚；

（2）伴有发烧（37.5-38.5 0C），乏力、贫血及食欲减退等，

（3）白细胞升高(可高达10-30×109/L),血沉增快,本-周氏实验阳性；

（4）局部肿胀，皮温高，压痛显着；

（5）X光片有独特的骨膜葱皮样增生；

（6）相似骨髓炎样表现，需要鉴别。

诊断要点：

临床+X线CT+活检

三、慢性损伤

1、腱鞘炎:

指腱鞘的无菌性炎症。多发生在拇指，其次在第二、三指。也称弹响指或弹响拇。在小儿多数为先天性。

疼痛特点：

屈指弹响伴掌指关节掌则轻痛及轻压痛。

临床要点：

（1）患指屈曲后伸直困难；

（2）用力屈曲可出现弹响或不适；

（3）掌指关节处隆起，并有压痛。

诊断：

病史+体征

2、腱鞘囊肿及掴窝囊肿:

腱鞘囊肿一般发生在腕背或踝部，掴窝囊肿多在腓肠肌内侧头，两者内容物均为胶冻样液体。

疼痛特点：

局部囊性肿块随关节活动可出现胀痛或不适，但疼痛不影响关节活动。

临床要点：

（1）在关节处偶然发现包块；

（2）多数患儿有反复关节运动史；

（3）肿块呈半圆性、囊性，一般疼痛不明显；

（4）肿块逐渐增大，局部无炎性表现；

（5）肿块边界清楚，无移动。

诊断：

病史+体征+B超

3、注射性臀肌挛缩症:

是一种慢性医源性损伤，多见于儿童体弱、多病，有反复肌肉注射史；如青霉素钾盐或配用本甲醇无痛水等。一般累及双臀。

疼痛特点：

直立无明显疼痛或不适，蹲位时可出现臀部胀痛或不适，随着蹲起活动增加臀部不适或疼痛也会增加。

临床要点：

（1）反复臀肌注射史；

（2）步态呈外旋外展状，即“八字”步；

（3）双膝并拢不能下蹲，双膝分开即可，即所谓“划圈征”；

（4）尖臀，臀部可见沟样下陷；

（5）侧身屈髋→内旋→伸直时，可闻及髋部弹响；

（6）臀部可触及硬条索带。

诊断：

病史+体征

四、骨软骨炎

该病在小儿中较为常见，尤其在下肢疼痛中占比例较大。

1、股骨头骨软骨炎:

也称股骨头无菌性坏死、股骨头缺血性坏死、扁平髋。多见于4-8岁，男:女约4：1。10％为双侧，女孩预后较差。病理分四期；即滑膜炎性期（约1周）、缺血坏死期（数月或数年）、碎裂期或恢复期（2-3年）、愈合期或末期。

疼痛特点：

早期（I-II期）出现慢性疼痛伴步态异常或间歇性跛行，患儿常诉髋部或大腿不适或劳累，疼痛可向膝部或大腿内侧放射。疼痛明显时，可出现下蹲困难内收肌及髂腰肌挛缩。晚期（III-IV）疼痛可明显减轻或无痛性跛行，髋关节功能基本正常。

临床要点：

（1）无名原因的跛行，下蹲困难；

（2）诉说膝内侧疼痛，但无局部压痛；

（3）患侧髋中心压痛，髋内、外旋可诱发疼痛，或活动部分受限；

（4）晚期患儿疼痛减轻或无症状，患肢肌萎缩或下肢短缩，髋关节活动轻度受限或正常。

诊断要点：

X光片+核素扫描+CT或MRI

2、胫骨结节骨软骨炎:

多见于8-15岁，男多于女，单侧多见。与股四头肌牵拉有关。

疼痛特点：

运动后胫骨结节处出现局限性疼痛，局部肿起，可有压痛或叩击痛。下蹲或上下楼时可诱发疼痛。休息几日疼痛缓解或消失。

临床要点：

（1）患儿喜欢剧烈运动，如踢球等；

（2）一般生长发育较快，比实际年令大；

（3）胫骨结节隆起，肿痛，运动后更明显；

（4）继续运动，肿块逐渐增大；

（5）重者其骨四头肌萎缩、无力及跛行。

（6）胫骨结节压疼及叩击痛。

诊断：

病史+体征+X光片

五、下肢无名原因疼痛

1、生长痛：

原因不明，可能与生长过快、过度疲劳、天气变化或微量元素不足等有关。

疼痛特点：

疼痛常出现在膝关节上下，酸痛或刺痛，多数发生在傍晚或睡前，疼痛多持续几分钟，

很少超过一小时。疼痛无明显固定部位，不伴有红、肿、热、痛，可在热敷下或轻度按摩下很快消失。

临床要点：

（1）不定期、间歇性、突发性肢体痛；

（2）常出现在膝关节上、下或小腿；

（3）疼痛持续时间短，几分钟至几小时；

（4）多发生在下午或睡觉时；

（5）局部无任何炎性表现，检查无阳性体征；

（6）痛过后一切恢复正常。

（7）患儿常喜欢跑跳，饮食欠佳或挑食如少食蔬菜等。

诊断：

病史+体征+鉴别

2、一过性髋关节滑膜炎：

也称急性髋骨节暂时性滑膜炎。原因不明，可能有轻微伤史、上呼吸道感染等。多见5～10岁，5岁左右常见，以单侧关节多见，男多于女。

疼痛特点：

急性髋部疼痛或向大腿内侧及膝部放射，痛性跛行，髋关节功能轻度受限。疼痛可在数小时或几日消失。

临床要点：

（1）急性起病，多数无明显原因或有轻度的外伤、上感史；

（2）跛行，伴膝内侧或髋关节疼痛；

（3）疼痛持续时间数小时或几日；呈现“一过性”消失；

（4）髋关节内外旋转、外展可诱发疼痛或活动轻度受限，但屈伸正常；

（5）预后良好。

诊断：

病史+体征+鉴别

六、结缔组织疾病

1、风湿热：

是一种常见的反复发作的急性或慢性全身性胶原组织炎症，以心脏、关受累为主，其活动阶段称为风湿热。本病好发于5-15岁。北方多见。主要侵犯膝关节，其次为踝关节。

疼痛特点：

（1）近期（1-4W）有上呼吸道感染等史，尤其是溶血性链球菌；

（2）伴发热或心脏等受累；

（3）游走性关节痛，可表现为红、肿、热、痛，压痛；

（4）可伴有肢体皮下结节或红斑、舞蹈病等。

（5）病愈后可留有心脏等疾患，但不留有关节畸形。

诊断：

临床+化验（BT、 ESR、 ASO 、CRP、IGM、IGG）+心电图+鉴别

2、类风湿性关节炎：

系全身性结缔组织疾病，主要表现为全身性自身免疫性疾病，以慢性滑膜炎为特征。平均发病年令为6岁，女 多于男。

疼痛特点：

关节疼痛为主，伴关节肿胀、积液、皮温轻高、功能受限。晚期可有关节持续性疼痛及关节畸形、功能障碍。

临床要点：

（1）受累关节多见于腕、膝、指（趾）关节，多呈游走性或对称性；

（2）小儿多见消瘦、贫血、食欲低下；

（3）近期可有感冒、受凉、受潮等；

（4）多关节起病，关节肿胀、疼痛、僵硬或晨僵；

（5）病史长，一般会留有后遗症；

（6）可伴有肝脾重大，皮疹及眼部炎症等；

（7）X光片可显示关节间隙狭窄、骨面囊性变及骨质疏松。

（8）STILL病除关节症状外还伴有发热（37-41oC）寒战等。

诊断：

临床+化验（BT、RF、ESR、ASO、CRP、HLA-B27）+X光片

七、外伤性骨折与脱位

疼痛特点：

剧烈疼痛，疼痛自卫性肌挛缩及功能障碍，触摸局部或叩击远端可使疼痛加剧。

临床要点：

（1）有外伤史；

（2）局部肿痛、压痛；

（3）畸形或弹性固定，解剖部位失常；

（4）有骨折音或骨擦感；

（5）功能障碍，被动痛明显；

（6）纵向叩击痛或活动远段骨骼而引起受伤部位剧痛。

诊断：

病史+临床+X光线或CT