慢性盆腔痛怎么办

流行病学：

慢性盆腔疼痛（Chronic Pelvic Pain，CPP）是妇科常见症状之一，是指由器质性或（和）功能性原因引起的骨盆及其周围组织疼痛为主要症状，时间超过6个月的一组疾病或综合征。CPP在人群中的发病率为3～15％，占妇科疾病的16、9 ％～25、0％。其中10％-15％的妇科门诊，12％-30％的全子宫切除手术均与CPP有关。其发病隐匿，病因复杂，治疗棘手，治愈率低，病情反复无常，严重危害广大妇女的身心健康和生活质量，如导致患者性生活不适，降低患者的生育能力，甚至伴随着抑郁或焦虑的出现。

患者长期承受着经济，身体和精神上的折磨。近年来，由于其发病率的上升，慢性盆腔疼痛已成为公共健康问题。因而探寻一种有效的临床诊治手段成为妇科临床医师的责任和使命。其患病率之高、影响之严重以及诊疗之困难，使得CPP渐成为世界性的健康问题。

定义：

所谓慢性盆腔痛（CPP）是指盆腔、脐或脐部以下的前腹壁、腰骶部或臀部疼痛超过六个月，非镇痛药物能缓解且与生理周期无关的盆腔疼痛。疼痛可以是持续性的或是间歇性的。以育龄期女性多见，不仅损害患者的体质和生育能力，造成精神上的痛苦，还严重影响了患者的社会心理状况和家庭关系。

分类：

盆腔疼痛可分为内脏痛和躯体痛。内脏痛来自肠管、膀胱、子宫、输卵管和卵巢等；躯体痛来自下腹部皮肤、外阴、肛门、尿道、筋膜、肌肉和壁层腹膜。

病因：

CPP病因复杂，许多疾病如盆腔炎性疾病、子宫内膜异位症、盆腔淤血综合征、术后粘连以及某些内外科疾病均可起慢性盆腔疼痛。慢性盆腔疼痛可以是单一疾病引起，亦可能为多因素叠加所致。50％以上的患者合并泌尿系统疾病，或肠易激综合征；而30％以上的CPP没有明确病因。临床观察发现很多妇科疾病或心理因素与CPP的发生有很大关系，如药物滥用或酗酒、流产、经量过多、盆腔炎、前次剖宫产史、受虐待经历、心理合并症等都可增加CPP的发生率。

总之，其病因大致可归纳为：妇科因素和非妇科因素。

妇科因素：仅20％的慢性盆腔疼痛的原因是妇科疾病，如子宫内膜异位症，盆腔炎性疾病、 盆腔粘连、子宫肌瘤、盆腔淤血综合征、子宫腺肌病以及盆底功能障碍及其相关手术治疗等。

a、

盆腔炎性疾病 PID是引起CPP最常见的原因，常见于生育期妇女，多由逆行感染引起，发病率有逐年上升趋势，患者多无明显症状，发现时已是慢性。盆腔炎性疾病引起慢性盆腔疼痛的概率是20％，而3次或多发PID引起慢性盆腔疼痛的概率增加为67％。它可使盆腔脏器粘连、充血水肿、扭曲而造成疼痛，并且由于盆腔局部炎性环境影响受精、配子和受精卵的输送以及胚胎种植等生殖过程，从而导致不孕和异位妊娠。慢性盆腔炎的CPP主要是因为炎症导致输卵管，卵巢，盆腔组织及形态结构异常有关。反复多次的慢性盆腔炎发作会明显增加CPP的发生率。

b、子宫腺肌病和子宫内膜异位症：是盆腔疼痛的主要原因之一。子宫内膜异位症近年的发病率明显上升，已成为妇科的常见疾病。子宫内膜异位症的腹痛以继发性、进行性痛经为其特征，可伴有月经失调、不孕、精神及心理的改变。内异症患者中80％患有慢性盆腔疼痛 。临床病理生理学研究发现盆腔子宫内膜异位症引起CPP的原因是异位病灶反复出血及由此引发的组织粘连有关。而深层侵润的内膜异位病灶可浸润腹膜下的神经导致严重的CPP。而子宫腺肌病则因月经期子宫肌壁的内膜异位病灶广泛出血，刺激子宫异常收缩，产生大量的前列腺素，破坏子宫平滑肌细胞，产生炎性介质，刺激或损伤神经末梢而产生疼痛。

c、盆腔粘连（Pelvic

Adhesion）粘连可能是引起盆腔痛的原因之一，但并不意味着所有的粘连都会引起盆腔痛，仅约20％

～50％CPP患者存在粘连。术后粘连与盆腔疼痛不呈恒定比例关系，但若粘连限制了盆腔器官的自由活动，就会引起盆腔疼痛。因粘连部位不同，可引起盆腹腔各部位疼痛。还与患者的年龄、盆腔炎症程度、手术史相关。在炎症中以盆腔结核与附件脓肿最常见。术后粘连也是慢性盆腔疼痛的病因之一，根据腹腔镜或尸体解剖资料，有盆腹腔手术史的妇女，腹腔内粘连率分别达60％或69％。

d、盆腔淤血综合征（PCS）是由于盆腔静脉慢性瘀血导致，以慢性盆腔疼痛为主要临床表现的特殊症候群

， 大多数 PCS患者均有卵巢静脉曲张的表现，故又称卵巢静脉功能不全或卵巢静脉综合征。P C S临床特征性症状为“ 三痛、 二多、 一少”，即：下腹坠痛、腰背痛、深部性交痛；月经量多、阴道分泌物多；阳性体征少。疼痛多见于年轻的经产妇

，有时可以放射到下肢、会阴部及腰骶部，经前或经期、疲劳、直立等盆腔静脉充血加重的情况下疼痛加重，平卧、抬高大腿可缓解。

e、 因肿瘤而引起的盆腔疼痛附件扭转、子宫内膜异位囊肿、附件的肿瘤等会很容易致使急性盆腔疼痛的发生。当子宫肌瘤压迫周围脏器时，可以引起疼痛和压迫症状。盆腔症状与子宫肌瘤的小和部位有关。肿瘤引起疼痛原因有5种：①肿瘤本身引起的疼痛；②肿瘤治疗引起的疼痛；③与肿瘤间接有关的疼痛；④与肿瘤无关的伴发症；⑤心理和社会因素。

f、

子宫脱垂和后屈子宫 子宫脱垂使盆底组织、筋膜和韧带的正常解剖关系改变，后屈子宫易造成盆腔静脉丛迂曲，影响静脉回流，可以伴有CPP；后屈子宫可以伴有慢性盆腔疼痛、下背部疼痛、月经过多、性交痛，偶尔会出现膀胱或肠道功能障碍。

g、残余卵巢综合征 卵巢残余物综合征（Ovarian

Remnant Syndrome，ORS）是指在卵巢完全切除后发生少量皮质组织无意地残留在盆腔，由此而导致慢性盆腔疼痛等一系列症状者。

非妇科因素： 包括消化系统疾病、泌尿系统疾病、肌肉骨骼系统疾病、神经系统疾病及心理因素等。

a、泌尿系统疾病 由泌尿系统疾病导致的CPP常于膀胱充盈时加重，而在排尿后缓解。主要包括间质性膀胱炎（IC）、神经源性疼痛、尿道综合征（US）。

b、

消化系统疾病由于胃肠道痛觉弥散，定位不准确，许多CPP常与一些胃肠道混淆，所以对于消化系统的解剖和生理特点也要熟知。患者多有排便异常病史。

c、

神经、肌肉、骨骼系统疾病 骨骼肌肉源性CPP显著特点是休息时疼痛减轻，而运动或劳累后加重，无夜间痛和休息痛。

d、

心理学研究越来越多地提示慢性应激和灾难性的生活事件（包括性伤害和躯体伤害）与CPP有关，很多患者并无病理的改变，心理方面原因致病的概率为5％～25％左右。疼痛可以因心理因素引起，其特征为检查后不会触发或加重、遇有社会心理因素时发作、部位弥散、持续性、钝痛等。60％的慢性盆腔痛患者可能存在过早的性生活，或曾受过虐待，或感觉到失望，焦虑，或经历了婚姻上的不和谐，或物质上的匮乏，或性功能障碍。CPP与焦虑和抑郁密切相关。

诊断：

通常情况下，盆腔疼痛常以慢性症状为特征，不易找到确切的病因，此时症状和病因之间的关系难以确定。因此详尽的病史和全面的检查是诊断慢性盆腔疼痛的重要步骤。

对以慢性盆腔疼痛为主诉者，应详细询问疼痛的性质、持续时间、与月经周期的关系以及与体位的关系等，结合病史、体征、辅助检查作出诊断，以利治疗。先需根据病史及体格检查，进行钡餐等系列检查排除消化道疾病，静脉肾盂造影排除泌尿道系统疾病，盆腔超声排除妇科疾病，血常规和血沉等检查排除慢性盆腔炎性疾病。如发现患者有胃肠道、泌尿道或骨骼肌肉方面的症状和体征，应请有关专家会诊治疗，合并有精神神经症状者，应同时进行心理咨询。对于病因复杂的慢性盆腔疼痛患者，常需要包括妇科、泌尿科、消化科、精神科、疼痛科及其他相关科室共同协作，才能得出明确诊断。

4、慢性盆腔疼痛门诊做什么：

疼痛的影响因素很多，包括物理的，社会的以及精神心理方面的因素。现代医学观念中CPP可以理解为“社会―精神心理―生物”三个层次的综合疾病模式。任何层次的处理不当都会影响治疗效果。我们的团队致力于帮助您找到那些可能增加您疼痛感受的原因。每个女性疼痛的经历各不相同，所以我们初诊时会对患者的疼痛进行彻底全面的评估。评估内容包括：详尽的病史采集和体格检查，恰当的影像学手段，此外我们会综合多学科的力量，充分考虑并恰当干预患者的精神心理状态和社会家庭关系。我们的团队成员对患者进行彻底评估后，讨论决定针对每个患者的个性化治疗方案。

5、我们的团队组成：

疼痛专科医师：

药物治疗：疼痛医师可能会用药物来缓解你的疼痛。药物治疗原则包括如下几方面：（1）将治疗病因与缓解疼痛相结合。（2）强调功能改善。（3）神经病理因素参与时可用药物改善精神和心理状态。（4）阶梯性使用镇痛药物。CPP的药物治疗包括镇痛药、激素类药物、抗抑郁药物和心理调节药物。临床上常以缓解疼痛为主要治疗目的。疼痛专科医师还会对患者灌输疼痛方面的知识，例如疼痛如何产生，疼痛为何持续等等。如果疼痛医师认为您的疼痛是神经性的，那么我们可能会运用神经阻滞对您进行治疗。

手术治疗：久治不愈、病因难以明确的慢性盆腔痛患者可以考虑行腹腔镜检查。腹腔镜是临床妇科医生诊断CPP的重要手段，其微创，患者痛苦少，临床依从性好，手术并发症少，术后盆腔粘连的机会少，术后再复发率低。诊断阳性率可达83％ ，成为临床确诊CPP的主要诊断依据，经过镜下治疗8O％ 的CPP可得到临床缓解。腹腔镜检查可直视盆腔内组织和器官的大体改变，必要时可取活体组织进行病理检查，可为CPP的病因诊断提供有力证据，同时可以行手术进行治疗。目前认为腹腔镜检查是诊断原因不明CPP的金标准，腹腔镜手术也是最好的选择。

物理治疗师：当盆底功能异常时，患者可能感到下腹痛、外阴疼痛、泌尿系统症状（如尿频）或是肠道症状（如便秘及排便疼痛）。这样物理治疗师还会提供改变生活习惯的建议，增强盆底功能的训练，以达到减轻疼痛、提高患者完成日常工作生活的能力。

心理咨询师：大量的研究证明，CPP患者存在情绪、认知、行为、性和社会问题，而且患者表现越严重，预后越差。由社会心理因素所致的慢性盆腔痛占5％-25％。因此，心理和社会因素对CPP的影响不容忽视。我们的心理咨询师会帮助您找到更好的方法来面对慢性盆腔疼痛。提供的治疗包括认知行为治疗（Cognitive

Behavior Therapy, CBT）帮助患者摆脱那些负面的思维、情绪以及行为。CBT目的是让患者明白她有能力控制自己的思维、情绪及行为，循证医学证据表明CBT是一种对于慢性盆腔疼痛有效的治疗方法。

总之，在治疗时要对症治疗，充分评估心理治疗和物理治疗的作用，同时应该多个学科之间合作治疗全面化，包括器质性、功能性和心理状况等等。