鼻内镜外科手术中的微创原则

无创(no-invasive)是外科手术中的至上境界，但遗憾的是，即使再过一百年，外科学达到这一目标的可能性也微乎其微。自从有外科手术的历史以来，医源性创伤就如同手术的孪生兄弟一样形影不离，古往今来，根据“两害相权取其轻”的原则，外科手术的首要目的在于根本切除病变，其次才是功能的保全和重建。在外科学发展的历史上，受限于当时的条件和认知能力，前人在争取病变切除的同时，对于医源性创伤无暇顾及，甚至束手无策，对功能的保全和重建不够重视，这些需要放到当时的历史条件综合考虑，今人不应该随意非难。

但是，外科学毕竟有自身的发展规律和趋势，随着光学、电学、解剖学、生理学等相关领域的进步和制造工艺的发展，以及患者医学知识的增多和医疗服务质量要求的提高，现代外科学在争取根本切除病变的前提下，越来越要求且越来越有条件减少医源性副损伤，手术正在向微创化的方向发展。这一点实际上不难理解，有哪一位患者不希望手术更轻松、恢复更快捷、功能保全更理想呢?而纵观现代耳鼻咽喉科学发展的历史，无论是从乳突根治术到改良的乳突根治术的演变，还是从全喉切除术到部分喉切除术、根治性颈廓清手术到功能性颈廓清手术的进展，其中都掩藏者一条或明或暗的主线，即功能外科或微创外科的理念。黄志强院士最近撰文说：“微创应是外科学发展的理念，微创外科应是每一位外科医生的追求”。因此，如果对外科学发展的这一趋势把握不住，或者对微创外科的概念含糊不清，结果必然是被无情的时代边缘化。

微创外科是上世纪80年代开始提出的一个新概念，其核心是在彻底切除病变的基础上，最大程度地减少手术本身的副损伤。外科手术的生命是病变的暴露，越是部位深在的病变，暴露时所伴随的医源性创伤越大，而良好的术野又是实现精确切除病变并获得最小创伤的基础，这就涉及到改良照明和视线。由于光线具有直线传播的特征，因此手术要求光源、手术野和眼睛之间没有任何阻隔，历史上无影灯的发明基本消除了前二者之间的障碍，而成功消除手术野和眼睛之间的阻隔，则成为现代外科微创化的奠基石。

实现外科手术微创化的手段主要包括三个方面：

一是视野的放大，比如显微外科手术，通过显微镜的放大作用进行精细的操作完整切除病变，减少伴随损伤，但仍然需要移除许多表面的组织;

二是视野的间接显示，比如借助X光成像进行的血管介入治疗和立体定向治疗，不足之处是视野不够直接;

最后一种方式是视野的光学转换，即内镜辅助的外科手术，简称内镜外科，借助导光纤维和摄像系统在监视器的指导下操作，改变光学传输的“直线性”，对手术进路中的组织相对影响较少且暴露良好，是最理想的一种微创模式，目前基本成为微创外科的代名词。但必须明确的是，微创外科并不等同于内镜外科，内镜只是起辅助作用，内镜下的手术也不都是微创手术，不遵从微创原则的内镜手术同样可以带来无谓的创伤。国内很多学者对此理解不清，将内镜外科与微创外科混为一谈，甚至由于腹部外科在外科学中的主导地位，将腹腔镜外科干脆叫做微创外科，这种混淆概念、随意扩大和缩小微创外科内涵的做法简直是令人匪夷所思。

微创外科的内涵，简单而又复杂，一般认为包含以下方面：

(一)、最完整切除病变且最低限度损伤靶组织;

(二)、对手术入路中所有组织进行轻柔的操作;

(三)、手术方式选择的恰当性即锁孔(Keyhole)技术。

在对微创外科内涵的理解上，一些学者把锁孔等同于小切口，实际上是一种误解。所谓锁孔技术，是指手术方式的选择对于病变的切除如同一把钥匙开一把锁一样恰如其分，而并非指单纯的小切口，否则为什么不称为小孔(Smallhole)技术呢?因此，对某一病变，不恰当采用小的甚至是无损伤的入路而不能充分和最佳处理病变，不能认为是微创手术。

必须明确的是，所谓的微创外科，并没有一个绝对的标准，微创始终是一个相对的、比较级的概念，它的内涵随着社会的发展进步仍在不断在深化。所以今天我们视为“巨创”的一些手术，过去可能是微创手术的典范，而今天我们视为微创的一些手术，以后也有可能会被作为“巨创”手术而废弃。

耳鼻咽喉科学是广义外科学的分支，因此它的发展同样遵循外科学的发展趋势甚至更为超前。正如中耳外科曾经是显微外科的先行者一样，历史上鼻窦外科也走在内镜外科发展的前列。1970年代初，奥地利格拉茨大学学者Messerklinger在研究鼻腔生理学的基础上，开始进行鼻腔鼻窦内镜手术的探索，并于1973年相继报道了鼻内镜下全筛窦及全鼻窦开放手术。

1984年，美国学者Kennedy到格拉茨跟随Messerklinger教授的学生Stammberger学习鼻内镜手术，并于1986年提出了“功能性内窥镜鼻窦外科(Functional Endoscopic Sinus Surgery)”的概念，鼻内镜手术自此开始在世界范围内广泛传播，而世界上第一例有文献记载的腹腔镜手术出现在1987年。在中国国内，1990年，天津环湖医院的赵绰然教授报道鼻内镜钩突切除手术，1991年许庚教授报道鼻内镜筛窦及全鼻窦手术，而我国大陆首例腹腔镜胆囊切除手术到1992年才由云南省曲靖市第二人民医院荀祖武医师独立完成。重温的这段历史，充分说明了耳鼻咽喉科学者在外科学发展过程中的贡献。

但是另一个方面，耳鼻咽喉科学的发展也必须主动汇入微创外科发展的大趋势中。因为历史上Kennedy所提“功能性内窥镜鼻窦外科(Functional Endoscopic Sinus Surgery)”中的“功能性”实际上是一个非常狭义的概念，特指鼻内镜下所进行的以解除窦口鼻道复合体阻塞为目标的手术操作，这显然将功能性的内涵过于局限化了，且容易引起误解和纷争，不是一个放之四海而皆准的概念，因此尽管“功能性内窥镜鼻窦外科”这个概念在鼻内镜外科发展过程中具有里程碑式的意义，但逐渐被鼻内镜微创外科取代也是必然的结果。现代鼻内镜外科包含的内容，它文已有详细的叙述，此处不再重复。从广义的角度来讲，一切为了维护或重建机体正常生理机能所进行的外科努力都可以视为功能性手术，只是程度不同而已，而功能性手术又是微创外科努力的方向所在。明确这一点，就能够理解只要把握微创外科的基本概念，鼻内镜下前组筛窦、后组筛窦手术并无本质的不同了

尽管微创外科始终是一个抽象的、比较级的概念，且在不断深化之中，鼻内镜手术仍应该遵循一定的操作原则，我们在临床工作中的体会是：

(一)、微创理念应该贯穿于鼻内镜操作的每一个程序包括检查、麻醉、手术、填塞、取填塞物、换药、冲洗等;

(二)、内镜和器械进出术腔过程中尽量避免插伤粘膜，尤其是中鼻甲前外侧缘，这是术后窦腔粘连闭锁最常见、最根本的原因;

(三)、除了影响鼻腔、鼻窦通气引流的病变应彻底清除外，炎性病变尽可能保留，通过综合治疗促进其恢复;

(四)、病变的去除和鼻窦的开放尽量采用锐性器械如窦刀、粘膜钳和切割钻，避免撕扯，以免误伤正常粘膜;

(五)、禁止直接吸引、搔刮正常的鼻腔、鼻窦粘膜;

(六)、尽量避免术中直接裸露鼻腔鼻窦骨壁，游离的粘膜要复位，避免骨质炎性增生;

(七)、窦口的开放要适度，并非越大越好。尤其是上颌窦口，除真菌感染外，不必完全开放;

(八)、病例的选择要遵循基本诊疗原则，并因术者能力而异，万不要为了进行鼻内镜手术而进行一台失败的鼻内镜手术。