医源性股动脉假性动脉瘤的治疗

假性动脉瘤指动脉瘤的瘤壁由纤维组织构成，不具备动脉的内膜、中膜、外膜三层结构，常由动脉壁破裂后局部形成的血肿机化吸收而成，表现为动脉旁的一个或多个与动脉相通的腔隙，血流在收缩期经动脉进入瘤体，舒张期返流入动脉，呈现出血流往复的特征。股动脉由于位置表浅而被用做介入手术操作的首选穿刺部位，同时也是血管外伤的常见部位，因此也是假性动脉瘤发生率最高的部位。

医原性损伤是股动脉假性动脉瘤发生最常见的原因，不同的医学中心报道的经股动脉介入治疗后假性动脉瘤的发生率不等，一般在0.05~0.5％。近年来由于吸毒人员增加，由于动脉注射毒品造成的假性动脉瘤在临床也会遇到，这种动脉瘤常合并有感染或血栓形成。火器伤造成的股动脉动脉瘤在和平时期并不多见，这种动脉瘤常合并有动静脉瘘。笔者还遇到一例特发性感染性股动脉囊状动脉瘤，因患者无外伤史，而腔内治疗后亦无病理检查，是否为假性动脉瘤未能定论，但因为临床表现与治疗方法和假性动脉瘤类似，因此一并在此讨论。

股动脉假性动脉瘤主要表现未腹股沟区搏动性肿块，如出现在动脉穿刺或外伤之后，则诊断可基本明确。彩色多普勒超声对该病的诊断有确定性价值，超声检查可发现股动脉旁存在瘤腔，内有血流信号，并有通道与股动脉相通，多普勒检查可显示瘤腔内有典型的往复式血流信号。对于复杂的病例可采用DSA、CTA及MRA检查。股动脉假性动脉瘤如增大或破裂会导致以下危害：瘤体破裂出血、瘤腔内血栓脱落导致远端动脉栓塞、瘤体压迫周围的血管或神经导致下肢功能障碍、局部皮肤张力增加大致皮肤及皮下组织坏死。因此假性动脉瘤在诊断明确后应积极治疗。

动脉瘤切除重建和局部压迫曾经是治疗股动脉假性动脉瘤仅有的方法，近0年来，由于超声定位技术的普及、促凝药物的进展及血管腔内治疗器具的发展，使治疗方法逐步多样化，不同的方法各有其优点及适应证，为便于叙述，我们将其分为无创治疗、介入治疗和传统手术治疗三大类。

一 无创治疗

1、局部压迫疗法

这是最简单的方法，徒手直接压迫动脉瘤，时间至少30分钟，压迫的力度以使血流不再进入动脉瘤但股动脉不被阻断为宜，即压迫时同侧足背动脉搏动应能触及，如一次不成功可反复进行。其成功需要有以下几个条件：瘤体较小，最大直径不超过2cm;患者较瘦，腹股沟区皮下脂肪薄，压迫点比较明确;患者未服用抗凝血或抗血小板药物，瘤腔内易形成血栓。除成功率不能保证外，这种方法还有些明显的缺点，对压迫者体力要求较高，患者不易耐受，对合并有下肢缺血者不适用。因此使用该方法应严格选择病例。

2、超声指导下压迫

自20世纪90年代以来，超声指导下压迫成为治疗介入手术后股动脉假性动脉瘤的标准方法，在临床应用最为广泛。具体方法是：首先在超声下找到假性动脉瘤的瘤颈，将探头置于瘤颈的上方，然后在超声指导下压迫直至瘤颈部无血流通过，同时保持股动脉通畅，一般压迫30分钟左右缓慢减压，再用弹力绷带加压包扎24小时。该方法对于直径不超过3cm且未服用抗凝血或抗血小板药物的股动脉假性动脉瘤，成功率可以接近90％。该方法虽然压迫的准确性较徒手压迫有明显改善，但对于肥胖的患者仍然不易成功，同时对于腹股沟区有明显的皮肤破损或感染的患者也不适用。

3、器械压迫

器械压迫是对超声指导下压迫的改进，同样在超声定位下进行。在准确定位后采用机械压迫装置替代超声探头或手进行持续的压迫，使压迫的稳定性和持续性有明显的提高，但同样无法克服局部疼痛，患者不易耐受的缺点。

4、经皮注射生理盐水压迫

该方法由德国Gehing G 报道，作者称在超声引导下，经皮在动脉瘤颈部下方注射生理盐水压迫瘤颈部使动脉瘤闭塞，治疗6例成功率达100％，且随访4周无复发。笔者认为生理盐水在皮下吸收迅速，且患者能耐受的张力有限，因此该方法可能未必如作者描述的那样可靠。

二 介入治疗

1、经皮穿刺或经动脉导管注射促凝物质

对于经压迫治疗无效或不适宜压迫治疗的患者，采用经皮穿刺或经动脉导管注射促凝物质是最常用的方法。常用的促凝物质包括黏附性牛胶原、生物蛋白胶、凝血酶等。注射方法可采用在超声引导下直接经皮穿刺注射，在DSA下经对侧股动脉插管至瘤腔注射，对于瘤颈比较宽大的患者可采用两者结合的方式，即先经对侧股动脉插管，使用球囊封闭瘤颈，然后再在超声指导下经皮穿刺注射。在此以该类方法中最常用的超声引导下注射凝血酶的方法为例详述操作方法：先行超声检查确定动脉破口位置、动脉瘤瘤颈的直径及长度、瘤腔的大小及数量;药物常用牛凝血酶，浓度为200u/ml;以三通连接凝血酶注射器、生理盐水注射器及穿刺针;在超声引导下以18G穿刺针经皮直接穿刺瘤腔，针尖保持在远离瘤颈的部位，在超声监视下注射盐水再次确定穿刺针的部位，然后缓慢注射凝血酶，直至瘤腔内的彩色血流信号消失;术后卧床6小时，注意观察远端动脉搏动，以防血栓扩大或脱落栓塞远端动脉。

2、弹簧圈栓塞

弹簧圈栓塞可用于上述治疗方法无效或有禁忌证的患者。比较简单的操作方法是在DSA下直接以18G穿刺针穿刺动脉瘤，造影明确瘤颈的直径大小，然后选用尽可能大的，至少超过瘤颈直径2mm的弹簧圈经穿刺针导入瘤体，尽量将瘤体完全填塞。如果患者动脉瘤表面局部的皮肤感染，可采用对侧股动脉穿刺将导管超选入瘤体内填塞弹簧圈。该方法即刻成功率较高，但如果填塞的不完全容易复发。

3、腔内隔绝术

股动脉假性动脉瘤的腔内隔绝术是指使用带膜支架在股动脉内封闭股动脉破裂口，使瘤腔内的血液不再与动脉内血液交通，从而形成血栓而使动脉瘤闭塞。这种方法比较恰当的适应证是瘤体巨大、瘤颈宽大或合并有动静脉瘘的患者。目前可以选用的器械主要有两类，一类是覆膜的编织或激光蚀刻支架，如Wallfraft(Bostion公司)、Fluency(Bard公司)，另一类是将超薄人工血管与Z形支架缝合的用于腹主动脉瘤腔内隔绝术中髂动脉的延长物，如Talent(Medtronic公司)、Zenith(Cook公司)等。前者的柔顺性较好，输送器长，输送器直径在10F左右，可选择经对侧股动脉穿刺导入，手术需要在DSA下进行，造影定位后释放支架覆盖股动脉破裂口，如果破裂口接近股动脉分叉，可将支架远端固定于股浅动脉，将股深动脉一并封闭，股深动脉常有良好的侧枝代偿，术后不会出现股部的缺血症状。后一类支架输送器短、柔顺性差、输送器直径在12~14F，通常需要解剖出导入动脉，直视下穿刺，退出输送器后再将穿刺点缝合，因此一般不作为首选。但这类支架的支撑力强，血管较前者厚，隔绝血流的效果优于前者。笔者的经验是在股三角的下端解剖出股浅动脉入收肌管前的一段，这一段的直径通常在5~6mm，足以作为导入动脉，而且操作距离很短，操作也比较方便。

三 外科手术

1、动脉瘤切除重建

动脉瘤切除重建是治疗股动脉假性动脉瘤最传统的方法，目前主要用于不适合或不愿接受接受微创治疗的患者。该方法有以下几个要点：第一是手术时机的掌握，手术应该在假性动脉瘤形成至少3个月后进行，此时瘤体周围有假性包膜形成，瘤壁与周围组织之间粘连减轻，解剖比较容易;第二是近端股动脉的控制，在打开瘤体前必须控制好近端股动脉，在瘤体巨大，近端股动脉不宜显露时可经同侧腹膜后径路显露髂外动脉控制;第三不必苛求完整切除瘤体，可在控制近端股动脉后直接从瘤体前壁打开瘤体，在瘤腔内缝合修补股动脉破口，而远端的返流血只需局部压迫既可控制;第四应避免过多的解剖且关闭切口时应仔细的缝合各层组织，以避免淋巴漏的发生。

2、股动脉结扎术

股动脉结扎术并不是治疗股动脉假性动脉瘤的常规方法，而只是在危急情况下挽救患者生命的方法，主要用于股动脉感染性动脉瘤破裂时的处理。这种情况最常见于经股动脉注射毒品导致的动脉瘤，手术方法是首先控制近端股动脉或髂外动脉，然后直接打开瘤体，在瘤腔内缝扎返流的股动脉远端，感染严重者在清除瘤体及血栓后局部伤口敞开，创面换药至清洁后二期处理。对于下肢的血供的依患者的具体情况有两种对策可供选择：一部分患者由于动脉瘤的压迫，股动脉已经严重狭窄，下肢已经有较丰富的侧枝，这类病例术中可见远端返流血压力较高，股动脉结扎后患肢不会出现严重的缺血，可不考虑重建;另一部分患者下肢缺乏足够的侧枝循环，应考虑下肢动脉的重建，比较合适的方法是选择带环PTFE人工血管，经闭孔行同侧髂动脉到股浅动脉的解剖外旁路术，这个径路离腹股沟污染创面较远可减少移植物感染的危险。