小肿块难诊治胸腔镜来帮忙

一位74岁的男病人右上肺长了一个直径4厘米的肿块，穿刺诊断为癌症。检查同时发现，患者左、右下肺还各有一个0.6厘米的肿块，然而由于直径太小，无法实现定位穿刺，良恶性质不能得到确诊。

病情刻不容缓，病人和家属心急如焚，慕名来到江苏省人民医院胸心外科求医。我们通过细致分析认为，从诊断角度来看，需要尽早明确左下肺肿块的性质，良恶性质不同，治疗方向差别很大。从手术角度来看，因为传统的开胸手术创伤较大，左右两侧同时进行手术，几乎无人能承受，更别说是一位70多岁的老人。

针对上述的情况，我们决定为患者施行胸腔镜手术，借助微创技术同时达到诊断和治疗的目的。

术中，在患者左、右两胸侧各打了两个直径1至2厘米的“钥匙孔”，借助精密的操作仪器，凭借娴熟的操作技巧，从其左、右下肺切除肿块，快速送至病理科，半小时后结果传来，显示为良性肿块，立即在右胸作4厘米切口，施行胸腔镜下右上肺癌根治术。借助胸腔镜技术，既实现了明确诊断，又在微创条件下为患者解决了病痛。由于手术创伤很小，患者恢复很快，第二天即能下床走路。

另有一位50多岁的女患者也比较典型。她的右上肺有一个直径0.8厘米的肿块，CT征象为“毛玻璃样”改变，观察数月，大小并没改变，但同样因为无法实现穿刺，一直无法确诊。医生为她施行了胸腔镜手术，术中快速病理，结果显示为“细支气管肺泡细胞癌”，立即行右上肺叶切除术。由于发现较早，手术及时彻底，患者的预后情况与良性病几乎没有差别，不需要化疗等特殊治疗方法。

据了解，肺癌是严重危害人类健康的恶性肿瘤之一，世界目前发病率和死亡率最高的癌症。目前针对肺癌的治疗方法有手术、化疗、放疗、生物治疗、中药治疗等，但总体疗效差强人意，中晚期肺癌治疗后5年生存率1％~30％，而早期肺癌（Ⅰ期）手术后5年生存率明显提高，可达57％~67％。

因此，肺癌的早期发现至关重要，及时发现和诊治肺部微小肿块的重要性更是不言而喻。

X线胸片、CT检查肺部小肿块，一般无法明示其症状，无法判断其良恶性质。目前临床上碰到的早期病例很多是在体检是发现的，也有因为其他疾病就诊时无意中发现，这部分患者可以幸运地获得早期手术的机会。

当然，并不是所有的肺部肿块都是癌症，也可能是炎症、结核等疾病。对于肺部小如绿豆、黄豆般大小的肿块如何诊断，在医学界确是个难题，小肿块穿刺很难定位，也就无法确诊，为个小肿块做开胸手术，也很少有患者能接受。以往采取定期复查、试验性药物治疗等方法，少则数月，多则数年，对于其中的癌症患者来说是贻误了治疗的最佳时机。值得注意的是，随着具有明显优势的胸腔镜技术的推广，这些问题可迎刃而解。在胸腔镜下，诊断和治疗可同时进行，小切口手术取出肿瘤，术中送快速病理，如果结果为良性，则手术结束，如果为恶性，立即行肺癌根治术。

胸腔镜手术较传统手术切口明显缩小，只需数个1至4厘米左右切口，更重要的是它对心、肺、肝、肾功能及神经与运动系统所造成的损害从统计学上看微乎其微。胸腔镜技术自90年代初传入我国，经过十余年的应用和研究，现已趋于规范、成熟。江苏省人民医院1997年开展胸腔镜手术、2006年开展肺叶切除术，迄今已经完成各类手术400多例，其中肺叶切除60多例、食管癌根治术10多例，其他包括肺楔形切除、胸膜活检、肺活检、肺大泡、纵隔肿瘤、重症肌无力、手汗症、漏斗胸、脓胸、外伤性血气胸、膈疝等。