刘东斌1，徐大华[1]
随着腹腔镜、纤维胆道镜在临床上的广泛应用，Phillips等经胆总管途径[1]，Stoker等经胆囊管途径[2]开展了腹腔镜下胆道取石、T管引流术。但T 管的留置给患者生活、护理带来一定的不便，还存在着T管滑脱风险，而且拔除T管时又可引起胆漏，患者带管时间长，住院时间延长。进而腹腔镜胆总管探查一期缝合术成为微创治疗胆囊结石合并肝外胆管结石的一种可行的手术方式。文献报道此手术方式具有创伤小、疼痛轻、康复快、住院时间短等优点；其减轻了患者的痛苦，节约了住院时间及费用，但也存在胆漏、术后残余结石、出血、胆管狭窄等并发症[3]。本文就腹腔镜胆总管探查一期缝合术常见并发症及处理策略进行阐述。首都医科大学宣武医院普通外科刘东斌
一、 胆漏
胆漏是多种原因引起的胆汁或者含有胆汁的液体持续通过非正常途径从胆管系统直接漏入腹腔的一种疾病。胆漏是腹腔镜胆总管探查手术最常见的并发症约占腹腔镜胆道探查术后并发症的40％，其在一期缝合病例中的发生率在1.6 - 22.7％[4-9]。
胆漏发生的主要原因可能包括：
1、患者术前黄疸严重，胆管远端炎性反应严重，术后仍然未消退，胆道内压力升高，形成胆漏；
2、纤维胆道镜技术欠缺，取石过程中造成医源性的胆管内壁损伤，Oddi括约肌痉挛甚至括约肌内残余结石[10]，导致胆道压力升高，造成胆漏，胆汁直接漏出；
3、腹腔镜下缝合技术问题或难度大，造成缝合欠满意，无论间断缝合还是连续缝合结扎不紧，缝合间距不合理，缝线选择不合理针眼处漏胆汁。
腹腔镜胆总管探查一期缝合术后胆漏的预防和治疗包括：
1、严格控制手术适应证，对于胆管结石嵌顿明显，黄疸持续加重，长时间黄疸病例应采取慎重态度；
2、加强腹腔镜、纤维胆道镜技术培训，提高腔镜下缝合技术及胆道镜取石技术；
3、术中操作要轻柔，胆道镜、取石网篮不要强行通过胆总管末段，以免造成胆总管末段水肿及狭窄；
4、合理选择可吸收缝线全层缝合胆管，根据胆管宽度及胆管壁厚度选择合适缝合边距及针距；
5、合理选择引流管及放置部位，保持有效引流；
6、反复检查缝合部位，对缝合不满意，在保证胆管不狭窄的情况下可以再次缝合。
对于术后当天腹腔引流发现的胆汁不能除外术中胆管切开的原因。术后第一天之后出现的胆漏，通过充分的腹腔引流，一般72小时内多能自愈。如果72小时胆漏引流仍较大，可考虑行B超，CT检查，明确腹腔内情况，可通过经内镜鼻胆管引流术（ENBD）治疗；如出现较为广泛的腹膜炎表现，引流突然停止可考虑腹腔引流，必要时腹腔镜再次探查或开腹处理。
作者所在单位2009年12月至2014年10月共行腹腔镜胆总管探查一期缝合132例，发生胆漏13例，占9.84％，其中12例病人经保守治疗治愈，10例在72小时内胆漏停止，最长引流时间7天。有1例为此手术开展阶段的第10例病人，术后胆漏，第3天引流突然消失，病人发热，全腹腹膜炎，强化CT显示肝脏周围，脾脏周围，盆腔均有大量液体。急诊再次行腹腔镜探查术，术中发现胆管缝合最上端缝合间距过长，另外留置在Winslow处的硅胶引流管被网膜堵塞。腹腔镜下再次缝合胆管，留置引流，患者再次手术后5天出院。
教训使本中心尤其重视：
1、无论连续缝合亦或间断缝合的第一针均应稍高于切开部位，原因是第一针往往被接下来的缝合所牵拉形成胆漏；
2、先不切除胆囊，探查胆管，缝合后再切除胆囊，这样既可以牵拉胆囊获得胆道手术野的良好暴露，又可以留有一定的时间观察胆管是否有胆漏情况；
3、引流管选择有内支撑的潘氏引流管，放置在右肝外侧缘，此位置不仅是平卧位腹腔低点引流通畅，另外一般网膜不会达到此高度堵塞引流管[11]。
对于胆总管远端炎症表现明显，黄疸持续时间长的病人，文献报道胆管内留置定时脱落J型管,可以有效地预防腹腔镜胆总管探查一期缝合术后胆漏、胆管狭窄的发生[12]。或术前、术中行ENBD引流等方式减少胆漏的发生。笔者所在单位也对后者进行了探索取得较好结果[3,11]。
二、 残余结石
胆道结石术后残余结石是指取石术后2年内再次发现胆管内结石病例。文献报道腹腔镜胆总管探查一期缝合术后残余结石发病率为0-2.7％[4,6,7]。综合文献一期缝合病人残余结石发病率较低，与腹腔镜胆总管探查一期缝合术前手术指证选择密切相关，胆道内结石过多的病例多选择了留置T管的手术。对于残余结石处理，首先选择术后行内镜乳头切开术( endoscopic sph incterotomy, EST)取净结石。作者中心132例病例中术后残余胆总管结石2例，发病率1.52％。2例病人术中分别取出结石4枚、5枚，均于术后1个月内再次出现发热，黄疸等急性胆管炎表现，行MRCP显示胆管下端仍各有结石一枚，行EST取石顺利。病人术前评价均应行腹部B超及MRCP或CT检查，术前明确胆囊及胆总管结石情况，术前评估出病人胆总管内结石数目，术中与取出结石数目比较，对于结石较多者应认真胆道镜检查，甚至行胆道造影以免遗漏结石。
三、 结石复发
术后结石复发是指胆道取石术后2年以上再次发现的胆管结石。文献报道腹腔镜胆总管探查一期缝合术后结石复发率为0-5.8％[3-7，13]，与开腹探查胆道结石复发率10％ 相比的结石复发率有所降低[14]。
原因可能是：
1、腹腔镜探查一期缝合病例手术适应症更加严格；
2、 正常的Oddi 肌功能对预防细菌进入胆道意义重大，胆总管内T管引流后，由于正常胆道压力下降，甚至低于肠道，细菌易自T管及乳头进入胆道，诱发胆道炎症，增加结石再发因素；
3、结石复发可能与缝合线选择有关，建议选择可吸收缝线。在本中心的132例病例中，胆总管结石再发一例，女性82岁，术后3年，意外摔倒后，右侧胸腹部疼痛行B超检查发现胆总管结石复发，随后行MRCP检查见胆总管远端结石一枚直径20px。患者无黄疸、无不适症状，根据病人意愿未行处理。
四、 术后胆道狭窄
腹腔镜胆总管探查一期缝合病例术后胆道狭窄文献报道不多，Cai等报道，134例一期缝合病人未发生胆道狭窄[5]，国内姚晶等报道291例手术病人，其中出现影像学胆道狭窄者27 例，但未出现任何症状[13]。
这种术后影像学狭窄病例出现可能与以下因素有关：
1、腹腔镜下缝合技术，缝合间距把握不当；
2、缝合线选择不合理，如选择多股丝线；
3、对于胆总管切开方式的选择。作者单位132例病例中无胆道狭窄病例。对于胆总管切开方式，本中心始终采用纵向腹腔镜切开刀锐性切开，长度1-37.5px，避免使用电刀切开可能造成的电损伤；缝合采取4-0或5-0抗菌微侨连续缝合（122例）或“8”字缝合（10例）。我们认为连续缝合效果与“8”字缝合无差异，但缝合方便，缝合时间缩短。
腹腔镜胆总管探查胆管一期缝合术可以一次性解决胆囊结石及肝外胆道结石，且术后不需留置T管。相比较而言具有微创、不影响十二指肠乳头功能、病人恢复快、住院时间短、无需再次造影拔管等优点。近期有的meta分析也认为，腹腔镜胆管取石一期缝合比腹腔镜探查T管引流更为安全、有效[15-16]。
但并不是所有胆囊结石并发胆总管结石病人都适合此手术方式，目前该术式还是应用于选择性病例，本中心手术适应证为：（1）术前MRCP或CT明确的原发性或继发性胆总管结石，不伴肝内胆管结石，胆管内结石少于5枚；（2）胆总管直径≥0. 8 cm , 胆总管下端无狭窄者；（3）胆总管壁无明显的急性炎性水肿改变;（4）胆总管内结石可取净且取石数目与术前MRCP胆管内结石数目一致；（5）胆道镜观察到十二指肠乳头开闭良好、远端通畅者。严格掌握腹腔镜胆总管探查胆管一期缝合术的手术适应证是避免手术并发症的保障。另外认真术前影像学评价，术中熟练胆道镜操作，精准缝合可以减少手术并发症的出现。
参考文献
[1]Phillip EH. New techniques for the treatment of common bile duct calculi encountered during laparoscopic cholecystectomy. J Probl Gene Surg, 1991, 8: 387 - 389.
[2]Stoker ME. Common bile duct exploration in the era of laparoscopic surgery. Arch Surg. 1995 Mar;130(3):265-8; discussion 268-9.
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