大出血怎样介入治疗

临床上可以有各种各样的出血：

1、按出血部位分有脑出血、鼻衄、咯血、呕血、便血、尿血、阴道出血、皮下出血和蛛网膜下腔出血等;

2、按出血程度分有大出血、中等量出血和少量出血等;

3、按发病情况可分为急性出血和慢性出血;

4、按出血原因分有外伤、手术、肿瘤、先天畸形、感染原因等。

5、按发生出血的血管分，可以是动脉、静脉也可以是毛细血管。其中急性大出血常在短时间内危及患者生命，需要紧急救治。

常见的大出血有：

咯血、呕血、便血、尿血、阴道出血和蛛网膜下腔出血等。这类出血往往难以用药物控制，手术止血又常常因病人已发生失血性休克或出血原因不明而难以实施。在这种情况下，介入治疗是最佳选择：首先数字减影血管造影作为血管性病变诊断的金标准，可快速、准确的明确出血部位;而针对出血靶血管的栓塞治疗可以立即封堵出血破口，立竿见影的达到止血目的。同时因介入栓塞术仅在局麻下进行，不开刀，一般病人都能够接受。

一、大咯血：

呼吸系统疾病9％-15％可引起咯血，其中大咯血占1.5％，死亡率极高，达60％-80％。主要为失血性休克或因呼吸道大量血液堵塞气管窒息而死。通常认为24小时咯血量在200-300mL以上即为大咯血。当肺泡内积血量达400mL即可出现明显的氧气交换障碍。病人的症状与出血速度密切相关，当患者出现面色苍白、脉搏、呼吸增快、血压下降和发绀等威胁生命的症状或需要输血维持血容量时均可视为大咯血。

大咯血的病因约有100余种，以肺结核(38％)、支气管扩张(30％)、支气管肺癌(9％)、慢性肺部炎症和肺脓肿(9％)多见，而肺动脉-静脉瘘、肺动脉栓塞、肺隔离症、肺外伤、先天性心脏病、二尖瓣狭窄、肺动脉高压、支气管动脉瘤、支气管动脉-肺动脉瘘、凝血异常等较少见。

1963年Viamonle成功实施了第一例选择性支气管动脉造影，1974年Remy首次报道将支气管动脉栓塞应用于肺部慢性炎症病变引起的大咯血获得成功。

大咯血最常见的出血来源是支气管动脉，约占90％以上。支气管动脉担负着支气管壁、肺间质、胸膜、肺动脉管壁及部分纵膈的血供，无论慢性炎症过程、纤维化还是肿瘤组织生长，都可对支气管或肺间质造成破坏或侵蚀，一旦受累支气管动脉分支破裂，即可发生咯血，乃至大咯血。文献报道支气管动脉栓塞对大咯血的止血率为76.7％-96％，可见支气管动脉栓塞是一种可靠有效的急症止血方法。目前经过几十年不断发展完善，这项技术已日臻成熟，成为各大医院治疗大咯血的首选治疗方法。

值得重视的是，约有5％的人脊髓动脉与肋间动脉、肋间-支气管动脉干或支气管动脉间存在交通，因此，支气管动脉栓塞最严重的并发症是脊髓损伤，发生率约为0.4％-2.3％。当脊髓节段性血流量降低50％以上时，由于缺血缺氧，可逐渐出现脊髓横贯性损伤表现，如一过性脊髓疼痛，背部不适，腹部肌肉收缩、双下肢肌肉痉挛、无力、排尿困难等表现。

其严重程度及临床表现主要取决于缺血的程度、速度、持续时间及神经元的易损性。为避免发生这种情况，术前必须做好充分准备，术中尽量使用非离子造影剂，熟悉血管解剖，栓塞时避开脊髓动脉分支，并防止栓塞剂返流。一旦出现脊髓损伤症状时，首先调整导管头位置以减轻支气管动脉阻塞，同时经导管注入肝素和利多卡因以扩张血管，溶解微血栓。术后给予甘露醇脱水，胞磷胆碱等营养神经。绝大部分患者经上述治疗，均可逐渐恢复。

支气管动脉栓塞虽可有效治疗大咯血，但仍然属于一种姑息性治疗方法，对支气管扩张、肺结核等原发疾病并不能根治。因此，当出血被控制，病情稳定后，积极治疗原发病是必须的。

二、消化道大出血：

消化道出血是临床常见的急症之一，主要表现为为呕血、黑便或血便，占医院急诊的1％，其致死率高达10％。常见的病因有消化道溃疡、肿瘤、门脉高压导致胃底食管静脉曲张出血、急性胃粘膜病变、消化道憩室等。消化道钡餐、显微内镜、核素扫描是常用的检查方法，但对少数仍然不能做出准确的定性和定位诊断。1960年Nusbaum等首次报道选择性血管造影可确定消化道出血的部位，尤其对于胃肠道动脉瘤、血管畸形、肠血管发育不良的血管性疾病，血管造影明显优于其它检查。不仅可以明确出血部位，还可明确其病变的性质和范围，并通过导管立即对出血部位部位直接进行治疗。

1972年Roesch经导管选择性栓塞胃网膜动脉，成功治疗了一例消化道出血患者。近年来消化道DSA(数字减影血管造影)检查及介入治疗已成为临床重要的诊断和治疗手段之一。

消化道出血介入诊断治疗的适应症有：

1、不明原因的消化道出血，经纤维胃镜仍不能明确出血部位者。

2、各种原因引起的消化道出血，经内科保守治疗无效者。

3、急性消化道大出血，临床暂不能行外科手术者。

4、因外科手术、介入操作、经皮肝穿等医源性因素引起肝脏损伤导致胆道出血者。

5、肝硬化门脉高压导致胃底食管静脉曲张出血者。

三、盆腔大出血：

盆腔大出血常见于骨盆外伤、骨折、盆腔内肿瘤(包括膀胱、直肠及妇科肿瘤)侵蚀血管、盆腔手术后、肿瘤放疗后、产后和其它医源性因素。近年来，随着交通运输的发达，车祸外伤增多;伴随着建筑业的兴旺，高空坠落伤增多;剖宫产的增多导致产后大出血增多。1972年，Margulis首次将髂内动脉栓塞用于治疗一例因骨盆骨折引起的动脉大出血。随后因其止血迅速、安全有效、简便易行、创伤小迅速被广泛接受，并成功应用于各种原因引起的盆腔大出血。

盆腔大出血的出血量很大，往往导致短时间内病情迅速变化。据统计盆腔骨折直接死因69％为出血，30％死于出血引起的急性肾功能不全和败血症。

与传统治疗相比较，介入治疗中，血管造影不仅能准确找到出血部位，而且可以超选择插管，直接栓塞出血动脉，应作为以下疾病的首选：

1、骨盆外伤、骨折引起的盆腔大出血。

2、盆腔内良性肿瘤(如子宫肌瘤等)引起的盆腔内出血。

3、盆腔内恶性肿瘤(如膀胱癌、卵巢癌、宫颈癌及直肠癌等)引起的大量尿血、便血、阴道出血等。

4、产后宫缩乏力、胎盘滞留、软产道损伤、产后感染导致产后大出血。

5、盆腔术后大出血。

6、原因不明的盆腔内出血。