颅底肿瘤显微外科治疗的内容

在神经外科疾病的治疗中，最大程度地保护神经功能，并保持病人最佳的生活质量这一理念，已经为多数人所接受并逐渐深入人心。在这一理念指导下，越来越多的微创技术逐渐应用于颅底肿瘤的治疗中，并在实践中不断改进、丰富与完善。传统的颅底外科是利用广泛切除颅底骨质获得显露，减少对脑组织的牵拉及损伤。微创理念用于颅底外科以来，人们保留了沿颅底入路显露病变的方式，与此同时，一些学者对扩大的颅底操作是否真正增加对病变的显露提出质疑，不再盲目追求过多的切除颅底骨质，使手术创伤大大减小。另外，显微神经外科、立体定向放射外科、神经内镜技术、神经导航技术的发展和完善，为颅底肿瘤的“微创”治疗提供了更多的选择和保证。

一、颅底解剖和手术入路

随着颅底外科技术的成熟和神经内镜、神经导航等辅助设备的完善，颅底肿瘤手术入路的发展也逐渐向微创、简明的方向发展。对于颅底显微解剖和颅底手术入路的研究，则聚焦于对正常结构详尽解剖特征和功能的再认识、经典手术入路的扩展、复杂手术手术入路对于显露需要的客观评价。

Vilela对Sekhar提出的耳前颞下-颞下窝入路进行改良，在保留颞下颌关节解剖完整的情况下切除累及到海绵窦、中下斜坡、颈静脉结节、舌下神经管、脑干前方的病变，获得了良好显露，减少了手术创伤和颞下颌关节相关并发症的发生。

经蝶及扩大经蝶入路

在传统经蝶入路的基础上，一方面多数情况可以经单鼻孔-蝶窦入路或鼻内窥镜辅助下完成肿瘤切除；另一方面，Kitano提出一种扩展的经蝶骨入路也逐渐发展和完善，用于切除传统经蝶窦入路不能切除的海绵窦肿瘤、鞍上区肿瘤、前颅底肿瘤、斜坡肿瘤等，并且受到众多学者的青睐。

Coudwell报告采用不同的扩大经蝶入路切除105例不同性质的鞍区、鞍旁肿瘤，其中包括30例累及到海绵窦的垂体腺瘤、27例颅咽管瘤、11例鞍结节脑膜瘤、10例蝶窦粘液囊肿、18例斜坡脊索瘤、4例蝶窦癌、2例乳腺转移癌和2例骨纤维结构不良，无手术死亡，永久性神经功能并发症包括1例单眼失明、1例永久性尿崩、2例海绵窦脑神经麻痹，另有4例颈内动脉破裂出血，其中1例行颈内动脉结扎致偏瘫，脑脊液漏发生率为6％，认为扩大经蝶入路可有效取代一些经颅手术用以切除前至筛板、后下至下斜坡、两侧达海绵窦和视神经管的颅底中线区域肿瘤。

二、颅底肿瘤显微手术

鞍区肿瘤

垂体瘤

目前认为，垂体腺瘤的治疗目的是切除肿瘤、缓解临床症状、保护垂体功能并防止复发。经蝶显微手术是绝大部分（90％以上）垂体腺瘤安全有效的治疗方法，并被视为除对多巴胺激动剂敏感的泌乳素腺瘤之外所有垂体腺瘤的首选治疗方法；放疗、立体定向放射外科、药物治疗等方案对于手术未能治愈的垂体腺瘤发挥着重要作用。在治疗方案的选择上，优先考虑的手术入路是不需要分离鼻中隔粘膜的直接经鼻-蝶入路，对于完全切除、临床治愈的垂体腺瘤，无须常规行放射治疗。

Shou报告了一组自1981年-2004年完成的4050例垂体腺瘤经蝶手术病例，在近6年中，手术全切率分别为：HardyGradeⅠ,97.3％；HardyGradeⅡ,95.2％；HardyGradeⅢ,90〉4％；HardyGradeⅣ,47.4％。1987年之前手术全切率为87.6％，1987-2003年手术全切率为96.9％。Mortini报告1140例垂体腺瘤的经蝶手术治疗，发现临床以无功能腺瘤（NFPA）最多见（33.2％），垂体大腺瘤占69.1％，其中20.4％的垂体大腺瘤侵袭到一侧或双侧海绵窦；762例内分泌活性垂体腺瘤的早期手术治愈率为66.1％，其中垂体微腺瘤的疗效优于垂体大腺瘤，分别为78.9％和55.5％，侵犯到海绵窦垂体腺瘤的手术治愈率仅为7.4％。

我们于2004年之前共完成垂体腺瘤经蝶手术3000余例，自2004年4月-2005年6月，共完成垂体腺瘤经蝶手术325例，其中垂体微腺瘤35例，全部采取单侧鼻蝶手术入路，取得了较理想的治疗效果。

颅咽管瘤

颅咽管瘤全切除术后可取得较理想的治疗效果，但如果未全切除或术后复发，再次手术全切的难度大大增加，且远期预后也会变差。根据肿瘤的大小和生长范围，可选择的手术入路有额下入路、翼点入路、翼点经侧裂经终板入路、纵裂间经胼胝体-经室间孔入路、经胼胝体-穹隆间入路等。尽管手术入路的选择某种程度上取决于术者的个人经验和对入路的熟悉程度，但是尽可能于术前详细分析肿瘤的起源、生长方向、与下丘脑、垂体柄、鞍膈等结构的解剖关系，选择经自然间隙的手术入路，减少对正常脑组织的损伤，已成为众多学者的共识。

Steno报告了76例颅咽管瘤的手术经验，对于三脑室外鞍上区肿瘤选择额下经终板入路或翼点经侧裂-经终板入路，对于同时位于鞍上和三脑室内的肿瘤选择经室间孔或经纵裂-经终板入路，对于完全位于三脑室内的肿瘤选择经室间孔入路，以减少对下丘脑等重要结构的损伤，认为术前视交叉的位置和侧脑室的体积有助于判断三脑室的位置和颅咽管瘤与三脑室底和下丘脑的关系，从而指导手术入路的选择，减少下丘脑的损伤。

对于位于鞍内或位于鞍内、鞍上的肿瘤，经蝶手术正受到越来越多学者的青睐。Maira报告了一组92例的颅咽管瘤，其中57例采用经蝶手术，其中11例鞍内和37例鞍内、鞍上型颅咽管瘤取经典经蝶入路，9例向鞍结节上方生长的肿瘤取经蝶-鞍前入路或经蝶-经鞍膈入路手术切除，肿瘤全切率63％，10例出现脑脊液漏，8例术后肿瘤继续生长，认为对于合适颅咽管瘤病人，经蝶手术安全有效。Chakrabarti报告了68例经蝶手术、18例经颅手术颅咽管瘤的长期随访结果（大于5年），经蝶手术组肿瘤全切率90％，7例未全切除肿瘤中3例在随访过程中继续生长，87％的患者术后视力改善，3％的患者术后视力损害加重，1例术后发生脑脊液漏；经颅手术组中，11例获全切，1例术后复发，7例未全切除肿瘤中3例在随访过程中继续生长；但经颅手术手术组术后生长激素缺乏、甲状腺功能低下、尿崩发生率高于经蝶手术组；因此认为经蝶或扩大经蝶入路切除鞍内或鞍内鞍上型颅咽管瘤，效果肯定，并发症少。

鞍结节脑膜瘤

尽管单侧或双侧额下入路常用于切除鞍结节脑膜瘤，但Benjamin认为翼点经侧裂入路较前者有更多的优点：不仅提供了经视神经间隙的额外侧视角，也提供了颈内动脉池的外侧视角；有利于保护嗅神经；切除蝶骨嵴后，提供到达鞍结节的最短距离，有利于肿瘤基底的处理。Al-Mefty则认为眶上入路到达病变的距离最短，磨除眶顶减轻了对额叶脑组织的牵拉，并提供了对肿瘤、双侧视神经、双侧颈内动脉、垂体柄等的充分显露，有利于处理鞍膈附着肿瘤。

Cook报告采用鼻蝶入路切除3例鞍结节脑膜瘤，术中通过切除蝶骨平台后部骨质切除鞍上肿瘤，3例肿瘤获全切除，无脑脊液漏发生，但2例在术后10月复发，认为结合术中显微Doppler探测和内镜辅助，鼻蝶入路可以安全、微创的切除相对较小的局限于中线生长鞍结节脑膜瘤。Laws指出采用扩大经蝶入路成功切除7例鞍结节或蝶骨平台脑膜瘤，未见复发和严重并发症，因此保持了采用这种微创方法切除鞍区脑膜瘤的浓厚兴趣。

海绵窦肿瘤

尽管显微神经外科技术不断进步，但海绵窦肿瘤的治疗依然充满挑战。AbdalAziz报告了38例海绵窦脑膜瘤的外科治疗，强调以保守的手术方案争取更佳的功能后果，作者的治疗方案是手术切除海绵窦外侧腔的肿瘤（改良Hirsch分级0-1级），对于累及海绵窦内侧腔的肿瘤（改良Hirsch分级0-1级）则选择随访观察或放射外科治疗，结果显示本组病例无死亡，残废率16％，全切除肿瘤复发率6％，次全切除肿瘤再生长率8％，并认为外科治疗应以改善病人的功能后果为中心目的。Maruyama对40例海绵窦脑膜瘤治疗方案进行了前瞻性研究，对局限于海绵窦、远离视器和脑干的肿瘤行单纯放射外科治疗，对接近或压迫视器或脑干、直径3cm、同时向海绵窦外多腔隙（鞍上、天幕、岩斜区、中颅窝或眶）生长或疑有恶性可能者行联合显微手术和放射外科治疗，随访47-92月，5年肿瘤实际控制率为94.1％，术后颅神经症状改善8例（20％），面部感觉异常4例，外展麻痹2例，视力下降和听力下降1例。研究认为，有经验的神经外科医师和放射外科医师的精诚协作，有利于提高海绵窦肿瘤的治疗效果。Sekhar在评论中指出，对于放射外科治疗后复发的海绵窦肿瘤，仍应采取根治性的手术方案。

桥小脑角区肿瘤

听神经瘤

随着显微神经外科技术的提高和术中神经电生理监测技术的进步，听神经瘤的全切率和面神经解剖、功能保留已取得了理想效果。对于术前存在有效听力的病人，保留听力是外科医师勿庸置疑的追求目标。由于肿瘤与蜗神经之间的复杂关系，术中蜗神经的解剖保留仍很困难；并且，即使术中完整解剖保留蜗神经，亦可因耳蜗血液供应障碍等原因致术后听力丧失。目前文献报告蜗神经的最高解剖保留率为68％，功能保留率为39.5％。

Anderson采用枕下乙状窦后入路、经迷路入路或二者的联合入路切除71例大型听神经瘤，术后面神经功能H―B分级Ⅰ、Ⅱ级者占80％，认为乙状窦后入路或联合经迷路入路有利于大型听神经瘤的面神经保护。Day认为经迷路入路与乙状窦后入路相比，避免了对小脑半球的牵拉，适用于不需要保留听力的任何大小的听神经瘤手术。Mohr报告386例听神经瘤病人，其中128例（33.2％）取乙状窦后入路手术切除，并在神经电生理监测下争取保留听力，术后听力保留率为24.2％，认为肿瘤未充满内听道或直径。