如何诊治前列腺增生症？

良性前列腺增生(BPH)是引起中老年男性排尿障碍原因中最为常见的一种良性疾病。主要表现为组织学上的前列腺间质和腺体成分的增生、解剖学上的前列腺增大、下尿路症状(LUTS)为主的临床症状以及尿动力学上的膀胱出口梗阻(BOO)。

组织学上BPH 的发病率随年龄的增长而增加，最初通常发生在40岁以后，到60岁时大于50％，80岁时高达83％。与组织学表现相类似，随着年龄的增长，排尿困难等症状也随之增加。大约有50％组织学诊断BPH的男性有中度到重度下尿路症状。有研究表明似乎亚洲人较美洲人更易于产生中―重度BPH相关症状。

BPH的发生必须具备年龄的增长及有功能的睾丸两个重要条件。国内学者调查了26名清朝太监老人，发现21人的前列腺已经完全不能触及，或明显萎缩。但BPH发生的具体机制尚不明确，可能是由于上皮和间质细胞的增殖和细胞凋亡的平衡性破坏引起。相关因素有：雄激素及其与雌激素的相互作用、前列腺间质-腺上皮细胞的相互作用、生长因子、炎症细胞、神经递质及遗传因素等。

前列腺增生导致后尿道延长、受压变形和狭窄，尿道阻力增加，从而出现膀胱功能及上尿路的一系列改变。由于膀胱压力的增加，出现膀胱逼尿肌代偿性肥厚，逼尿肌不稳定以及膀胱顺应性降低;如梗阻长期未能解除，逼尿肌则失去代偿能力。膀胱逼尿肌增厚可使输尿管膀胱壁段延长、僵硬，导致输尿管的机械性梗阻;膀胱失代偿后，输尿管膀胱壁段又可缩短，加之膀胱内压升高，出现输尿管返流，终致肾积水及肾功能损害。

以下尿路症状为表现的50岁以上男性患者，首先应该考虑前列腺增生症(BPH)的可能。为明确诊断，需作以下临床评估。

1、病史询问

(1) 下尿路症状的特点、持续时间及其伴随症状

(2) 手术史、外伤史，尤其是盆腔手术或外伤史

(3) 既往史和性传播疾病、糖尿病、神经系统疾病

(4) 药物史，了解目前或近期是否服用了影响膀胱出口功能的药物

(5) 一般状况

(6) 国际前列腺症状评分(I-PSS)

I-PSS评分标准是目前国际公认的判断BPH症状严重程度的最佳手段。

I-PSS评分是BPH患者下尿路症状严重程度的主观反映，它与最大尿流率、残余尿量以及前列腺体积无明显相关性。

I-PSS评分患者分类如下：(总分0-35分)

轻度症状 0-7分

中度症状 8-19分

重度症状 20-35分

(7) 生活质量评分(QOL)

QOL评分(0-6分)是了解患者对其目前下尿路症状水平伴随其一生的主观感受，其主要关心的是BPH患者受下尿路症状困扰的程度及是否能够忍受，因此又叫困扰评分。

以上两种评分尽管不能完全概括下尿路症状对BPH患者生活质量的影响，但是它们提供了医生与患者之间交流的平台，能够使医生很好地了解疾病状态。

2、体格检查

(1) 直肠指诊

下尿路症状患者行直肠指诊非常重要，需在膀胱排空后进行。

可以了解是否存在前列腺癌：

国外学者临床研究证实，直肠指诊怀疑有异常的患者最后确诊为前列腺癌的有26-34％。而且其阳性率随着年龄的增加呈上升趋势。可以了解前列腺的大小、形态、质地、有无结节及压痛、中央沟是否变浅或消失以及肛门括约肌张力情况。直肠指诊对前列腺体积的判断不够精确，目前经腹超声或经直肠超声检查可以更精确描述前列腺的形态和体积。

(2) 局部神经系统检查(包括运动和感觉)。

3、尿常规

尿常规可以确定下尿路症状患者是否有血尿、蛋白尿、脓尿及尿糖等。

4、血清PSA

前列腺癌、BPH、前列腺炎都可能使血清PSA升高。因此，血清PSA不是前列腺癌特有的。另外，泌尿系感染、前列腺穿刺、急性尿潴留、留置导尿、直肠指诊及前列腺按摩也可以影响血清PSA值。

血清PSA与年龄和种族有密切关系。一般40岁以后血清PSA会升高，不同种族的人群PSA水平也不相同。血清PSA值和前列腺体积相关，但血清PSA与BPH的相关性为0.30ng/ml，与前列腺癌为3.5ng/ml。血清PSA可以作为前列腺癌穿刺活检的指征。一般临床将PSA≥4ng/ml作为分界点。血清PSA作为一项危险因素可以预测BPH的临床进展，从而指导治疗方法的选择。

5、超声检查

超声检查可以了解前列腺形态、大小、有无异常回声、突入膀胱的程度，以及残余尿量。经直肠超声还可以精确测定前列腺体积(计算公式为0.52×前后径×左右径×上下径)。另外，经腹部超声检查可以了解泌尿系统(肾、输尿管)有无积水、扩张，结石或占位性病变。

6、尿流率检查

尿流率有两项主要指标(参数)：最大尿流率和平均尿流率，其中最大尿流率更为重要。但是最大尿流率减低不能区分梗阻和逼尿肌收缩力减低。还需结合其他检查，必要时行尿动力学检查。最大尿流率存在着很大的个体差异和容量依赖性，因此尿量在150-200ml时进行检查较为准确，必要时可重复检查。

治疗部分

一、观察等待 (watchful waiting)

观察等待是一种非药物、非手术的治疗措施，包括患者教育、生活方式指导、随访等。因为BPH是前列腺组织学一种进行性的良性增生过程，其发展过程较难预测，经过长时间的随访，BPH患者中只有少数可能出现尿潴留、肾功能不全、膀胱结石等并发症。因此，对于大多数BPH患者来说，观察等待可以是一种合适的处理方式，特别是患者生活质量尚未受到下尿路症状明显影响的时候。

(一) 适应症

轻度下尿路症状(I-PSS评分≤7)的患者，以及中度以上症状(I-PSS评分≥8)同时生活质量尚未受到明显影响的患者可以采用观察等待。

接受观察等待之前，患者应进行全面检查(初始评估的各项内容)以除外各种BPH相关合并症。

(二)观察等待的内容

1、患者教育

应该了解BPH疾病相关知识,包括下尿路症状和BPH的临床进展，特别应该了解观察等待的效果和预后。同时还应该提供前列腺癌的相关知识。BPH患者通常更关注前列腺癌发生的危险，研究结果显示有下尿路症状人群中前列腺癌的检出率与无症状的同龄人群无差别。

2、生活方式的指导：

适当限制饮水可以缓解尿频症状，例如夜间和出席公共社交场合时限水。但每日水的摄入不应少于1500毫升。酒精和咖啡具有利尿和刺激作用，可以引起尿量增多、尿频、尿急等症状，因此应适当限制酒精类和含咖啡因类饮料的摄入。指导排空膀胱的技巧，如重复排尿等。精神放松训练，把注意力从排尿的欲望中转移开。膀胱训练，鼓励患者适当憋尿，以增加膀胱容量和排尿间歇时间。

合并用药的指导。BPH患者常因为合并其它全身性疾病同时使用多种药物，应了解和评价这些合并用药的情况，必要时在医师的指导下进行调整以减少合并用药对泌尿系统的影响。治疗同时存在的便秘

BPH患者药物治疗的短期目标是缓解患者的下尿路症状，长期目标是延缓疾病的临床进展，预防合并症的发生。在减少药物治疗副作用的同时保持患者较高的生活质量是BPH药物治疗的总体目标。

1、α-受体阻滞剂

①α-受体阻滞剂的作用机制和尿路选择性：

α-受体阻滞剂是通过阻滞分布在前列腺和膀胱颈部平滑肌表面的肾上腺素能受体，松弛平滑肌，达到缓解膀胱出口动力性梗阻的作用。体外实验已经证实α1受体在前列腺和膀胱颈的分布，但尚未在体内实验中证明α1受体亚型的确切分布和作用。根据尿路选择性可将α-受体阻滞剂分为非选择性α受体阻滞剂(酚苄明)、选择性α1受体阻滞剂(多沙唑嗪、阿呋唑嗪、特拉唑嗪)和高选择性α1受体阻滞剂(可多华)。

②推荐意见：

α-受体阻滞剂适用于有下尿路症状的BPH患者。推荐坦索罗辛、多沙唑嗪、阿呋唑嗪和特拉唑嗪用于BPH的药物治疗。不推荐哌唑嗪以及非选择性α受体阻滞剂酚苄明治疗BPH。

③临床疗效：

α-受体阻滞剂治疗后48小时即可出现症状改善，但采用I-PSS评估症状改善应在用药4-6周后进行。连续使用α-受体阻滞剂1个月无明显症状改善则不应继续使用。

BPH患者的基线前列腺体积和血清PSA水平不影响α-受体阻滞剂的疗效，同时α-受体阻滞剂也不影响前列腺体积和血清PSA水平。

美国泌尿外科学会BPH诊疗指南制定委员会采用特殊的Bayesian技术进行总结的结果显示，各种α-受体阻滞剂的临床疗效相近，副作用有一定的不同。如坦索罗辛引起心血管系统副作用的发生率较低，但是逆行射精的发生率较高。

④α-受体阻滞剂治疗急性尿潴留

临床研究的结果显示急性尿潴留BPH患者接受α-受体阻滞剂治疗后成功拔除尿管的机会明显高于安慰剂治疗。

⑤副作用

常见副作用包括头晕、头痛、无力、困倦、体位性低血压、逆行射精等，体位性低血压更容易发生在老年及高血压患者中。

下尿路症状是BPH患者的切身感受，最为患者本人所重视。由于患者的耐受程度不同，下尿路症状及其所致生活质量的下降是患者寻求治疗的主要原因。因此，下尿路症状以及生活质量的下降程度是治疗措施选择的重要依据。患者应充分了解观察等待、药物治疗、外科治疗在内的各种治疗方法的疗效与副作用。

1、手术治疗的适应证

中/重度BPH患者，下尿路症状已明显影响患者的生活质量者可选择手术治疗，尤其是药物治疗效果不佳或拒绝接受药物治疗的患者，可以考虑手术治疗。

当BPH患者出现下列并发症时，建议采用手术治疗：

反复尿潴留(至少在一次拔管后不能排尿或两次尿潴留)

反复血尿，5-α还原酶抑制剂治疗无效

反复泌尿系感染

膀胱结石

继发性上尿路积水(伴或不伴肾功能损害)

BPH患者合并膀胱大憩室，腹股沟疝、严重的痔疮或脱肛，临床判断不解除下尿路梗阻难以达到治疗效果者，应当考虑手术治疗。残余尿量和最大尿流率的测定对BPH所致下尿路梗阻程度具有一定的参考价值，但因其重复测量的不稳定性、个体间的差异以及不能鉴别下尿路梗阻和膀胱收缩无力等因素，目前认为不能单独作为手术治疗的指证。

医师选择何种治疗方式会尊重患者的意愿。手术方式的选择应会综合考虑医生的治疗经验、患者的意见、前列腺的大小以及患者的伴发疾病和全身状况。

2、手术治疗的方式

BPH治疗效果主要反映在患者主观症状(如I-PSS评分)和客观指标(如最大尿流率)的改变。治疗方法的评价则应考虑治疗效果，并发症以及社会经济条件等综合因素。

(1)常规手术

标准的手术治疗方法有经尿道前列腺电切术(TURP)，经尿道前列腺切开术(TUIP)以及开放性前列腺摘除术。目前TURP仍是BPH治疗的最佳方式。各种外科手术方法的治疗效果与TURP接近或相似，但适用范围和并发症有所差别。作为TURP或TUIP的替代治疗手段，经尿道前列腺电汽化术(TUVP)或等离子双极电切(PKVP)目前也应用于外科治疗。所有上述各种治疗手段均能够改善BPH患者70％以上的下尿路症状。

① TURP

主要适用于治疗前列腺体积在80ml以下的BPH患者，根据医生的技术熟练程度适当放宽对前列腺体积的限制。因冲洗液吸收过多导致的血容量扩张及稀释性低钠血症(经尿道电切综合征)的发生率约2％。经尿道电切综合征的危险因素有术中出血多、手术时间长和前列腺体积大等。TURP手术时间延长，经尿道电切综合征的发生风险明显增加。需要输血的几率约2-5％。手术后各种合并症的发生率：尿失禁1-2.2％，逆行射精65-70％，膀胱颈挛缩约4％，尿道狭窄约3.8％。

② TUIP

适用于前列腺体积小于30ml，且无中叶增生的患者。TUIP治疗后患者下尿路症状的改善程度与TURP相似。与TURP相比，并发症更少，出血及需要输血危险性降低，逆行射精发生率低、手术时间及住院时间缩短。但远期复发率较TURP高。

③开放性前列腺摘除术

主要适用于前列腺体积大于80ml的患者，特别是合并膀胱结石、或合并膀胱憩室需一并手术者。常用术式有耻骨上前列腺摘除术和耻骨后前列腺摘除术。需要输血的几率高于TURP。手术后各种合并症的发生率：尿失禁约1％，逆行射精约80％，膀胱颈挛缩约1.8％，尿道狭窄约2.6％。

④TUVP

适用于凝血功能较差以及前列腺体积较小的BPH患者。是TUIP或TURP的另外一种选择。远期并发症与TURP相似。

⑤PKVP

使用双极等离子电切系统，以单极电切相似的方式进行经尿道前列腺切除手术。由于采用生理盐水为术中冲洗液，术中出血及经尿道电切综合征的发生率减少。

3、联合药物治疗

联合药物治疗是指联合应用α-受体阻滞剂和5-α还原酶抑制剂治疗BPH。

(1)推荐意见

联合药物治疗适用于前列腺体积增大、有下尿路症状的BPH患者。BPH临床进展危险较大的患者更适合联合治疗。采用联合治疗前应充分考虑具体患者BPH临床进展的危险性、患者的意愿、经济状况、联合治疗带来的费用增长等。

(2)临床疗效

目前的研究结果证实了联合治疗的长期临床疗效。研究结果显示与安慰剂相比，多沙唑嗪和非那雄胺均显著降低BPH临床进展的危险;而多沙唑嗪和非那雄胺的联合治疗进一步降低了BPH临床进展的危险。由于研究涉及患者的平均前列腺体积为31ml，其中前列腺体积小于40ml的患者占69％，因此进一步分析不同前列腺体积患者的治疗效果与临床进展的风险有助于BPH的治疗选择。

2、5-α还原酶抑制剂

5-α还原酶抑制剂通过抑制体内睾酮向双氢睾酮的转变，进而降低前列腺内双氢睾酮的含量，达到缩小前列腺体积、改善排尿困难的治疗目的。目前在我国应用的5-α还原酶抑制剂包括非那雄胺(Finasteride)和依立雄胺(Epristeride)。

(1)评价

非那雄胺适用于治疗有前列腺体积增大伴下尿路症状的BPH患者，不适用于仅有下尿路症状而无前列腺体积增大的患者。

对于具有BPH临床进展高危性的患者，非那雄胺可用于防止BPH的临床进展，如发生尿潴留或接受手术治疗。应该告知患者如果不接受治疗可能出现BPH临床进展的危险，同时也应充分考虑非那雄胺治疗带来的副作用和较长的疗程。

(2)临床疗效：

研究表明非那雄胺对前列腺体积较大(≥40ml)和/或血清PSA水平较高(PSA≥1.4ng/ml)的患者治疗效果更好。非那雄胺的长期疗效已得到证实，随机对照试验的结果显示使用非那雄胺6个月后获得最大疗效。连续药物治疗6年疗效持续稳定。

多项研究显示非那雄胺能减少BPH患者血尿的发生率。研究的资料显示经尿道前列腺电切(TURP)术前应用非那雄胺(5mg/日，4周以上)能减少前列腺体积较大BPH患者TURP术中的出血量。

(3)副作用：

非那雄胺最常见的副作用包括勃起功能障碍、射精异常、性欲低下和其它如男性乳房女性化、乳腺痛等。

(4)非那雄胺影响血清PSA水平：

非那雄胺能降低血清PSA的水平，服用非那雄胺每天5mg持续1年可使PSA水平减低50％。对于应用非那雄胺的患者，将其血清PSA水平加倍后，不影响其对前列腺癌的检测效能。

微创治疗

1、经尿道微波热疗(TUMT)

各种微波治疗仪的原理相似。超过45℃为高能疗法。适用于不能接受外科手术的高危患者，对一般患者不推荐作为一线治疗方法。TUMT热疗可部分改善BPH患者的尿流率和下尿路症状。

2、经尿道针刺消融术(TUNA)

TUNA是一种简单安全的治疗方法。适用于不能接受外科手术的高危患者。

对一般患者不推荐作为一线治疗方法。术后下尿路症状改善约50-60％，Qmax平均增加约40-70％，3年需要接受TURP约20％。远期疗效有待进一步观察。

3、前列腺支架

前列腺支架是通过内窥镜放置在前列腺部尿道的金属(或聚亚氨脂)装置。可以缓解BPH所致下尿路症状。仅适用于具有外科治疗适应证的高危患者，可以作为导尿的一种替代治疗方法。常见并发症有支架移位、钙质沉着、支架闭塞、感染、慢性疼痛等。

4、其他疗法

在BPH的治疗选择中高能聚焦超声(HIFU)、经尿道前列腺气囊扩张以及前列腺酒精注射等化学消融治疗的长期疗效不确定，同时没有明确的证据支持这些技术手段做为BPH的治疗选择。

激光治疗

前列腺激光治疗疗效肯定的方式有经尿道钬激光前列腺剜除术、经尿道前列腺激光汽化术和经尿道前列腺激光凝固术等。通过组织汽化或组织的凝固性坏死后的迟发性组织脱落达到解除梗阻的目的。

(1)经尿道钬激光前列腺剜除术(HoLR)

Ho:YAG激光所产生的峰值能量可导致组织的汽化和前列腺组织的精确和有效的切除。HoLRP术后留置导尿时间短。术后排尿困难是最常见的并发症，发生率约为10％，75-80％的病人出现逆行射精。

(2)经尿道前列腺激光汽化术(VLAP)

与前列腺电汽化术相似，用激光能量汽化前列腺组织，以达到外科治疗的目的。短期IPSS评分、尿流率、生活质量指数的改善与TURP相当。术后尿潴留而需要导尿的发生率高于TURP。手术后无病理组织。长期疗效尚待进一步研究。

(3)经尿道间质激光凝固术(ILC)

光纤尖端与前列腺组织之间保持约2mm的距离，能量密度足够凝固组织，但不会汽化组织。被凝固的组织最终会坏死，脱落，从而减轻梗阻。优点在于其操作简单，出血风险以及水吸收率低。术后需要导尿的尿潴留发生率是21％，明显高于TURP(5％);术后尿路刺激症状发生率(66％)也明显高于TURP(15％)，其原因有待于进一步研究。BPH是一种进展性疾病，部分患者最终需要外科治疗来解除下尿路症状及其对生活质量所致的影响和并发症。