大家介绍了很多关于新技术新方法，但在诊断方面，包括一些常见病基本的认识方面反而我们存在很多不足。所以今天这个节段我将结合积水潭医院田伟院长的讲座就最常见的，颈椎退行性变的积水潭诊断分类建议来讲述今天我们的专题：颈椎退行性疾病的诊断。
大家都知道我们常说颈椎病颈椎病，其实它是一个很老的泛化概念，一般来讲，它是伴随着颈椎的退行性改变，肯定不是外伤也不是先天畸形的，然后出现神经方面，比如脊髓和神经根受到压迫而出现临床症状的一类疾病。外科教科书上对它的概念也有一段描述，但描述得比较含糊，它的意思就是一个增生性的颈椎疾病，是一种退行性的改变造成的神经压迫。
很多医生对颈椎退行性疾病的诊断弄不清楚，我想主要有两个原因。其中一个是对神经压迫刺激的规律和定位方法不清。很多人嘴上说颈椎病颈椎病，跟神经是什么关系呢？ 从来都没有学习过。
第二，对疾病的病态实质和分类不清。这种现象比较普遍，所以在治疗的选择上自然比较混乱。包括我们怎么去选择治疗，大家争论也很多。
首先怎么进行神经的诊断，我们先介绍下发生神经症状的解剖学特点。颈椎退行性变出现的神经症状与椎管的直径还是有关系的。那你说直径先天有宽有窄，确实是如此。但是即使是发育上比较窄的人，他也是有一定限制的，一般直径小于13mm就处于一个比较危险的状态。但实际上往往都是因为增生的原因，或者其他一些原因造成局部椎管变得比较狭窄，当然解剖学上还有一些人类学的特点，你比如说脊髓，虽然每个人的大小粗细是不同的，但是它相对于体格的整体变化来说，还是恒定的，也就是说不管你是个大力士还是最近比较火的节目星跳水立方中的王丽坤，他们在神经方面是比较相似的。但在骨骼的大小上却有很大的不同。日本人在很早的时候就做了这方面的研究，他比较了日本人和白人颈椎骨性椎管前后径发现他们是有很大区别的。特别对于常活动的部分，颈3到颈7附近，日本人明显与白人不同。也就是说亚洲人的椎管是比较窄小的。而白人相对宽一些。而右边这个图则是通过脊髓造影看看白人和黄种人脊髓粗细的情况，我们可以发现这方面两者反而是比较相似的。也就是说在神经大小一致的情况下，骨性椎管先天越小的人，一旦出了毛病越容易出现症状。
另外在神经根方面也是一样，很多医生经常在照了一个斜位片一看，哎呀，你长了骨赘了，神经受压了。其实这个神经根管的宽度还是很高的。一般是1：2~1：8。也就是说有一定的增生也不一定会出现神经根的压迫。所以我们还是要根据临床的症状来断定，不能单纯靠照一个片子来说明问题。
还有一个值得考虑的解剖学特征就是这个黄韧带。随着年龄的增加黄韧带会向椎管膨出，这两个图显示的是两个岁数比较高的人，我们可以发现他们的黄韧带明显向椎管膨出。特别当你后伸的时候更会出现这种现象。这些都是我们在对病人进行诊断时要注意的解剖学因素。另外我们还要知道髓节是斜形分布的。我们说颈3、4对应5的髓节，颈4、5对应6的髓节。5、6对应7的髓节。这种规律性有助于我们在临床中进行诊断。但是大家一定要知道髓节的概念。它指的是脊髓灰质的部分。
颈椎退行性疾病对神经的压迫一般分为脊髓压迫和神经根压迫。脊髓的灰质主要是细胞胞体的部分，所以这比较容易受到压迫，而外周是条状的白质，是神经元的轴索，相对来说比较能承受压迫。但即使脊髓出现压迫，其实也只有一个地方的压迫和他临床的表现是相关的。不要一看到片子，哎很多地方都压迫了，都有问题，这是不对的。这个在之前的脊髓电生理实验已经研究得比较清楚了。
脊髓受压有一个特点。一般先从中心部开始，并不是一压迫就整体受压，所以往往先里面髓节部分受压迫出现症状，然后才会出现侧方的白质，最后到整个侧索。这是他的特点，所以临床表现也是很复杂的，但只要你抓住一些特点，其实也是不难的。不单是日本人的锥型，像欧美人的，还有很老的crandall，它把他分为central cord syndrome。意思是一样的，就是中心的脊髓受压，但是这样的一个压迫因为它来自于灰质，脊髓前角和后角细胞受损，出现上肢麻木、乏力，手指不能自如伸屈。有的患者手部骨间肌及鱼际肌萎缩，受累肌肉的肌张力及腱反射可减弱或消失。就手指感觉来说，一般3~4有什么压迫，它会在5的髓节那个地方出现压迫的症状，一般出现1~5手指的麻木，4~5则是1~3指麻木，5~6则是3~5指麻木，很多人桡侧三个手指都麻木，一看是不是4~5那个地方出现问题。6、7和颈7胸1很少出现手指感觉规律性分布的特点，可能会出现上肢灵巧性的困难。再进一步压迫侧索的后侧部分会出现运动系统白质的障碍，出现痉挛步态，主要是椎体束受到压迫，表现为进行性的双下肢麻木、疼痛、乏力，走路有踩棉花感。再严重呢由于脊髓丘脑束受损，会出现躯干下肢的麻木，甚至大小便功能障碍。但是也有一些特殊的类型，比如说压了一半，Brown-sequard syndrome半侧脊髓综合征，还有压迫只有运动系统表现的，还有混合的。还有特殊的，比如颈椎脊髓型的压迫，能出现截瘫这样的表现吗？他有一些特殊的压迫也会表现截瘫。表现为下肢症状，好多人一看这个人上肢没事，下肢有事就直接找胸椎，这是对的，但是发现胸椎没什么大问题的时候呢，你要想到是不是颈椎这个地方有问题。这是比较少见的类型。另外还有一种表现偏瘫型的，很容易跟我们这个脑神经出现问题混淆。所以也别忘了这也有可能是一个特殊的压迫造成的。脊髓压迫在临床表现上有它的规律，上肢可出现上运动神经元损害和下运动神经元损害。比如3、4是转5的髓节，6髓节在它的下方，所以它会表现为肱二头肌腱反射亢进。到了4、5，它就会下降，像5、6它也会出现下降的表现。而在3、4这个地方会出现三角肌力的低下，4、5这个地方是6的髓节出现肱二头肌（C6支配）肌力的下降，5、6也就是7这个髓节会出现肱三头肌（C7支配）肌力的下降。
那么在判断这种神经压迫的时候呢，我们有几个特点，一个是感觉障碍，我们一般以轻的一侧为判断的指标。两边都麻，你光看重的，有时候就看不清楚了。最开始出现麻的地方是非常重要的。包括麻木啊，疼痛啊，这个是最可信的。但是腱反射反而以比较重的一侧为主。肌力低下出现得相对晚些，但它是诊断价值比较高的指标。
而神经根的压迫，它就会不一样了，它是从脊髓分出来到根的地方，很少一下子把两边的根都压迫了，或者把一串几个根都压迫了，所以一般的表现就是某一根神经根。当然最常见的，在统计学上还是6、7比较多。而5、6则相对少一些。其他地方则会更少。它的表现在急性期就是一种疼痛，像颈部、肩部、肩胛区的疼痛。而且有的人会表现为胸前区痛，有时候会误认为心绞痛。有时候和内科的疾病分辨起来还挺困难的。需要有详细的诊断，虽然内科的心绞痛和运动是有关系的，反而神经根的症状有时候在安静的时候倒容易表现出来，但是有时也是相反的，这个还真不能一概而论。所以我们还得做些检查。因为真正的心绞痛也可能在安静的时候发作，但是一般都有单侧上肢的放射痛。到了慢性期就会转成沉重感，手部的麻疼，有时候会出现肌肉突然的麻痹。
神经根的分布和脊髓的髓节是不一样的，比如说这举的例子，颈5/6，如果是髓节的话，那就是7的髓节，而神经根呢它是在颈6椎体的尖上出来的。所以颈5/6出现问题，主要是颈6神经根受到压迫，这些是我们在临床上需要记住的。
大家在临床上看到的是哪个根受压就出现哪个问题。如果以前根受压为主，则肌力改变较明显（包括肌张力降低及肌萎缩等），以后根受压为主者，则感觉障碍症状较重。但在临床上两者多为并存，主要是由于在狭小的根管内，多种组织密集在一起，大家都难有退缩的余地。因此，感觉与运动功能障碍两者同时出现者居多。但由于感觉神经纤维较为敏感，因而感觉异常的症状会更早地表现出来。以前根先受压者为明显，早期肌张力增高，但很快即减弱并出现肌萎缩。其受累范围也仅局限于该脊神经根所支配的肌组。在手部以大、小鱼际肌及骨间肌为明显。腱反射改变，即受累脊神经根所参与的反射弧出现异常。早期呈现活跃，而中、后期则减退或消失，检查时应与对侧相比较。单纯根性受累不应有病理反射，如伴有病理反射，则表示脊髓同时受累。后根受压者则出现该神经根分布区的感觉障碍，其中以手指麻木、指尖感觉过敏及皮肤感觉减退等为多见。在分布上比较局限化，在C5/6，即第6颈脊神经根受累时，往往为前臂桡侧、拇指发麻；在C6/7，即第7颈脊神经根受累时，可为食指、中指发麻；在C7颈/T1，即第8颈脊神经根受累时，则可使小指、无名指有麻木感。所以这些是我们在临床上要有所分辨的。但是你说这两类的问题有什么区别呢？从自觉症状来说，脊髓压迫一般是麻木比较多，而神经根则是疼痛。在一个就是肌肉萎缩，脊髓压迫多出现肌萎缩，灵巧运动障碍也是脊髓压迫才会出现，感觉障碍呢一个是按髓节分布，一个是按神经根分布，spurling test是我们经常做的一种增加脊神经根张力的牵拉性试验。他的基础是神经根必须是很敏感化的状态，他的阈值是非常低的，所以你做这个动作时候，一刺激他就会出现串动，那肯定是神经根型的问题才会出现。压颈实验（奎肯queckenstedt腰穿时压迫颈静脉观察脑脊液压力的变化）往往显示椎管有严重梗阻，所以还是脊髓型的。脊髓型预后不好，一般需要通过手术治疗。好多人都忘了脊髓型包括灰质障碍和白质障碍这两个部分，先看看有没下肢症状，一看有下肢症状是脊髓型的，没有下肢症状是神经根型的。这是极大的错误。灰质压迫同样出现上肢症状，这是脊髓型的症状。
那么第二部分就是我们怎么分类。过去用了很多名字，比如说疼痛啊，脊髓型的、神经根型的、混合型的、食管型的、KEEGAN型的，当然也有人用椎间盘突出啊、椎管狭窄啊、后纵韧带钙化啊等等，那么他存在什么问题呢。一个就是名称上有所交叉，颈椎病和颈椎病亚型的交叉，过去认识不足嘛所以会出现这些认识的混乱，有的时候是医生自己水平的问题。另外还有就是我们经常出现颈椎间盘突出症和颈椎病这两个词的混用。这很容易造成分类混乱的原因。这有个历史的过程，过去我们不认识不知道颈椎间盘突出症，只知道颈椎病，田教授提到90年代初期日本回来跟着教授查房，就提到这个病人是颈椎间盘突出征，那时是在国外学习到。但国内教授说颈椎哪有椎间盘突出症，颈椎只有颈椎病。现在仍有很多医生不清楚这个。对于我们大部分医生应该还是能分得清的。另外OPLL和这个增生有人也分不清。而且经常用一些错误的词，比如钙化，钙化和骨化是完全不同的两个概念，这也是我们经常出现的问题。另外一个就是没有诊断名的，比如他就是疼痛，你怎么诊断。
习惯上的用法也是有问题的，你说这个病到底是什么意思呢？我觉得来源应该是当年日本的汉字，他们叫颈椎症。这也是从西方那里翻译过来的。日本很多翻译传到我们这，中国人又有所选择的接受。
还有就是我们过去所说的非骨伤性颈髓损伤，这个我们还有好多在用。其实这是我们不认识的时候在用。现在把他单个一类已经没什么意义了，是你没看到，过去你的认识有问题，有了核磁有了CT以后，我们发现OPLL也好、颈椎间盘突出也好、椎管狭窄也好，只要有这些问题，受一点小的损伤后，他就可能出现症状。但是我们在国际 ICD-10上面他也没有一个很好的分类，你看他只有两个，一个spondylosis，在一个就是cervical disc disorders。这些都没有一个很详细的 分类。所以积水潭医院根据实际的情况，在09年就试着进行了一个分类，希望能有助于达成一个共同认识，其实就是把他分出来的几个病分清楚，一个是颈椎间盘突出症，它是椎间盘破裂造成的压迫，他有脊髓也有神经根的。另外就是韧带骨化症，这是一个遗传性的疾病，要认清楚它有前纵韧带和后纵韧带的骨化，还会出现黄韧带的骨化，当然在颈椎要特别留意黄韧带的骨化，是有，但是很少见。另外剩下的我们认为应该是退行性颈椎管狭窄症。他实际就是一种增生的表现。所以我觉得我们把这几个分清楚了，来进行诊断对我们临床的治疗非常有用。
