烧冲复合伤的临床处理

江苏省昆山开发区中荣金属制品有限公司汽车轮毂光车间在生产过程中发生爆炸。截至今晚5时，死亡人数达71 人，受伤186人，伤者分散在15个家医疗机构抢救，多名危重病人未脱离危险。据新华社报道，上海瑞金医院烧伤科主任医师张勤说：“我从事烧伤治疗长达27年，从未看到如此严重致命的爆震伤。送往医院的一些伤员已经离世，预计接下来死亡率会很高。”初步判明系企业安全生产责任事故，因粉尘遇到明火引发爆炸。早期病人及时送医后应及时纠正有效循环血容量，应特别注意吸入性损伤，爆震伤，烧冲复合伤，这是病人早期死亡的主要原因。

发生爆炸时，伤员多在爆炸点附近。爆炸后产生的巨大气波(即冲击波)袭击伤员的胸部，胸壁撞击肺组织;因反作用原理，冲击波过去后肺脏回撞于胸壁，这两次加压和减轻的损伤，引起肺实质毛细血管的破裂出血，与肋骨相对应的肺表面尤为明显。冲击波本身直接作用于人体所造成的损伤称为爆震伤。同时，冲击波的动压(高速气流冲击力)将人体抛掷和撞击以及作用于其他物体后再对人体造成间接损伤。冲击波的高温可引起体表或呼吸道烧伤。冲击波可使人体所有组织器官损伤，其中含气器官尤易损伤。组织器官损伤的程度取决于压力峰值的大小、正压作用时间长短以及压力上升速度快慢。冲击伤的临床特点：①多处损伤，常为多发伤或复合伤，伤情复杂，②外轻内重，体表可完好无损，但有明显的症状和严重内脏损伤。③迅速发展，多在伤后6小时内也可在伤后1～2天内发展到高峰，一旦机体代偿功能失调，伤情可急转直下，难以救治。在理论上，冲击伤既包括冲击波的超压-负压引起的直接损伤即爆震伤，还包括动压引起的损伤和烧伤，但在临床上，冲击伤与爆震伤常混为一谈。

爆炸产生的高压气浪或水波浪冲击胸部时可使胸壁撞击肺组织，紧随高压后的负压波亦可使肺碰撞胸壁，致肺挫伤，肺毛细血管出血，小支气管和肺泡破裂，使肺泡为血和组织液充满，失去通气及弥散功能，严重缺氧;肺组织广泛性肺水肿。严重者并有肺裂伤，可引起血胸和气胸。此外，气体尚可进入肺血循环引起气栓;若大量气栓进入脑动脉和冠状动脉，可立即造成死亡。

烧冲复合伤是指人员同时或相继受到热能和冲击波的直接或间接作用而发生烧伤和冲击伤的复合伤。在物质爆炸的瞬间迅速形成一个巨大能量释放的化学反应过程，引起高温高压的气体迅速膨胀，造成周围的介质的破坏、变形和移位，爆炸源周围的空气介质迅速膨胀形成3个压缩波,其重叠就形成3个冲击波；爆炸同时周围的温度也急剧升高；变速飞散的破片等多种致伤因素引起的重叠及复合损伤。在战争时期特别是核战争，冲击伤相当常见。在和平建设时期，多见于化工厂、矿井或弹药库等爆炸。在临床上单纯冲击波所致损伤往往较少见，绝大多数是以复合性损伤的形式表现出来。烧冲复合伤致伤机制1、冲击波致伤；冲击波致伤包括原发性损伤、继发性损伤及三次损伤三种机制。肺是容易受冲击伤的内脏器官，由于冲击伤外部征象不明显，且冲击波致伤的伤情复杂，发展迅速，所以对胸部爆炸伤的冲击伤要引起足够的重视。2．热力：爆炸原爆炸瞬间可产生巨大的能量，使周围气体温度急剧升高，形成高温热力，造成体表烧伤。所以，烧冲复合伤的伤情与结局主要取决于烧伤的严重程度，而重度烧冲复合伤往往表现出两种损伤因素相互加重，互相促进，即所谓复合效应的结果。

中度以上烧冲复合伤的临床特点

1、休克严重，并伴有多个脏器和部位严重损害的致命性损害，病死率高。在冲击波作用的瞬间可产生明显的生物效应，特别是近距离的爆炸伤，其冲击波高速运行产生的动压的抛掷、撞击、直接挤压，伤者坠落，位移和脏器破裂出血以及骨折；碎片伤；以及爆炸中心的火焰及灼热气体引起的皮肤烧伤及吸入性损伤。

2、创伤范围大，伤情发展快，血容量丢失多，休克程度重、时间长。

3、肺冲击伤发生率高，肺脏是冲击波作用的主要靶器官，也是烧冲复合伤的易损伤部位。烧冲复合伤时肺微血管内皮细胞损伤较单纯烧伤或冲击波损害明显加重。主要表现肺出血、肺泡和间质水肿、肺泡破裂、通气和换气功能障碍，或已造成难以逆转的低氧血症。

全身或胸部暴露于冲击波下循环中血液瞬间被压之心、肺小血管内压力有近百倍的增长，从而造成的肺损伤。

烧冲复合伤后早期X线胸片显示肺纹理增多、增粗、模糊，透光度降低，密度不均及浅淡的块状或片状云絮状阴影，在伤后4-8天减退或消失，肺大泡及液气胸，纵隔气肿以及肋骨骨折。伤后6小时内胸部CT检查显示肺大泡局灶性肺气肿、胸腔积液、纵隔气肿的检出率高于X线胸部平片，尤其是少量心包积液在X线平片上不易被发现；密度增高的云絮状影提示肺泡及间质出血、水肿。

4、感染发生早。全身感染是烧冲复合伤的主要并发症，也是致死的主要原因。据46例烧冲复合伤病人的统计，全身感染发生率19、57％，其中病死率达88、89％，明显高于单纯烧伤病人。

5、并发症多，发生MODS机会增多。烧冲复合伤病人常合并严重的内环境稳定发生紊乱，低氧血症，以及凝血机制障碍。烧冲复合伤作为第一次打击，造成低血容量性休克、低灌注、缺血再灌注损伤，虽然病人度过了休克，但心、肺、肝、肠等器官仍处于“隐性休克”，缺血缺氧状态，乏氧代谢产生乳酸、大量氧自由基释放。体内各型免疫细胞处于“激活”状态。若发生严重感染与脓毒症，就可导致MODS。

诊断

以肺心型为主要表现。

1、爆炸烧伤史，伤后即出现意识障碍，呼吸困难症状；

2、胸前区皮肤肿胀伴广泛皮下出血点；

3、肺部闻及干湿性罗音；

4、持续存在低氧血症；

5、血气分析血低氧血症，代谢性酸中毒伴有呼吸性碱中毒；

6、血象，红细胞压积变化；

7、心肌酶谱包括CK-MB、cTnI测定；

8、X线胸片及CT检查显示斑片状云絮状阴影，胸腔积液，血气胸等。

治疗

烧伤本身就可引起一系列继发性反应如应激性溃疡、全身性炎症反应综合征，甚至脓毒症和MODS，而冲击波在其超压、负压及动压作用下，通过产生压力差、内爆效应、破裂效应、惯性、抛掷和撞击等，可进一步造成实质及空腔脏器的损伤。烧冲复合伤不仅包括体表烧伤、创伤，而且内脏也发生一系列病理变化，此类病例尤其是复合大面积烧伤时，救治过程较单纯烧伤病例更为困难。

治疗原则：轻中度烧冲复合伤按烧伤治疗原则进行，治疗经过比较顺利，极少发生内脏并发症。重、特重度烧冲复合伤的治疗在早期要结合临床情况，重点放在肺冲击伤及纠正休克的抢救措施上。

措施：

1、休克的防治复苏补液基本上可按单纯烧伤的预计量补充，但要适当补充晶体液及一定量的全血。但特重型病人要求快速补液，力争前2小时输入2000-2500ml 液体。先以乳酸钠林格氏液为主，减轻休克程度和时间，随之以全血、血浆为主，提高胶体渗透压，减少血浆外渗。有报告，第一个24小时的补液量为2、0-2、5ml/Kg、1％TBSA晶、胶体液；第二个24小时的补液量为第一个24小时的2/3量。据实验研究结果提示，烧冲复合伤及红细胞膜硬度增加，变形性下降，血流变学特性恶化，给予HSD（静注7、5％氯化钠溶液15min），可明显降低全血粘度及全血还原粘度，可明显地扩容，外周血管阻力降低，改善血流动力学状态。在复苏过程中，密切监测尿量（1-2ml/Kg、h），血细胞压积、电解质、氧饱和度（SpO2）及血流动力学参数。

其次，为改善烧冲复合伤早期心肌收缩力及心搏出量，扩张肾及肠系膜血管，提高肾血流量及肾小球滤过率，可静脉滴注微量多巴胺（2-5ug/Kg、min）或多巴酚丁胺。还可采取山莨菪碱（654-2）与地塞米松联用。654-2静注20mg，6小时一次，可改善微循环，提高组织细胞氧供，减少炎症介质的释放。地塞米松10-20mg静注，8小时一次，3天后即停用，可提高机体的应激性和对创伤休克缺氧的耐受性。实验证明，二者联合可改善血流动力学指标的紊乱程度，降低肺体指数，减轻肺水肿程度。

2、充足的氧供烧冲复合伤病人应早期建立良好的气道。凡有肺部冲击伤及/或吸入性损伤者应尽早（即伤后6小时以前或发生气道梗阻者）行气管切开，以保证气道的通畅。根据氧供所需参数即DO2=1、34×Hb×CO×SaO2,要着力提高Hb、CO和SaO2。保证Hb在100-120g/L;Hct33-35％，SaO2与PaO2在相当大范围内呈正相关，提高PaO2则要保证气道通畅，并适当提高吸入氧浓度(FiO2)，使氧合指数(PaO2/ FiO2)大于300 mmHg以上，这样才能保证重要脏器组织的良好氧供。要提高CO（心输出量），在于提高前负荷（补液扩容），适当降低后负荷以及应用正性肌力药物，以增加每搏量。为此，要定时进行血气分析的监测。如呼吸频率超过35次/分，PaO2有下降趋势，PaO2低于80-70 mmHg，要及时采用机械通气，必要时加用PEEP5-200pxH2O。为了保证气道通畅，除定时气道湿化，清除气道分泌物外，每日1次纤维支气管镜检查观察气道和肺部病损情况，同时采取肺泡大剂量灌洗加外源性肺表面活性物质（PS）。并严密观察ARDS动态变化。

3、创伤的处理根据冲击伤病理生理变化的演变过程，在伤后3天肺部损伤开始减轻或好转，因此在伤后3天左右对Ⅲ度烧伤创面进行1-2次大面积切痂及微粒皮植皮术，清除焦痂及痂下水肿液的炎症介质及内毒症，阻断或减轻失控性炎症反应，降低全身脓毒症与内脏并发症的发病率，提高治愈率。

对损伤脏器的处理，要求缩短待手术时间，对无血运的坏死组织要彻底清除，无法修补的脏器如脾、肠管可切除，肝、胰、一侧肾脏视伤情可行部分切除或修补，对重度休克者，损伤的结肠慎做一期吻合术。有血气胸致呼吸困难者要立即行胸腔闭式引流术。

4、应用早期肠道营养早期肠道营养能改善烧冲伤后肠道血液灌流，维护肠粘膜的结构与功能，减轻肠道损伤及内毒素移位。降低肠源性高代谢。同时，口服谷氨酰胺与精氨酸。

5、防治感染烧冲复合伤以肺损伤最严重，肺出血及肺泡与间质水肿，气道粘膜屏障的防御功能丧失，常驻细菌及院内致病菌（包括真菌）导致呼吸道感染并非少见。因此，有针对性的选用抗生素，调节机体免疫功能，尽快预防或控制感染。

预防

在发现爆炸前，如来不及躲避，应立即就地或在附近凹地处卧倒，足向爆炸点。这样，处在扇形冲击波以外的死角区，可减轻或免遭冲击波的损伤。对本病的预防最主要地是要积极地预防各种并发症的发生。如对于烧伤的患者，积极控制感染，防止肺部感染的发生。对需要上肺呼吸机的病人，应遵循呼吸机“早上机，早撤机、个性化” 的原则。且应争取早日脱机，避免呼吸机依赖。对怀疑有呼吸道阻塞危险的病人，可提早进行气管切开。

随时待命，服务于一线病人，愿烧伤患者早日转危为安，愿烧伤同行们保重身体，再接再厉，我们永远是你们的后盾。