季节性肠道病毒感染及其所致疾病

一、季节性肠道病毒感染的三个关键词

（一）感染：微小生物对宏大生物的有害定植。微小生物谓之病原体，宏大生物称之宿主。

有害，微小生物通过多种机制引起宏大生物组织和器官的损害，可概括为微小生物定植引起的直接损伤和宏大生物排斥微小生物定植引起的免疫损伤。

定植，微小生物在宏大生物的体表（皮肤表面、组织间隙和细胞内）或体内（粘膜表面、组织间隙和细胞内）的代谢和繁殖。

（二）肠道病毒：一个经常引起歧义的概念。至少有三种理解：

第一，以肠道作为首次定植部位，以多器官作为二次定植部位的小RNA病毒科肠道病毒属。肠道病毒属有100多个血清型。病毒进入人体后的第一个定植部位通常是肠道和呼吸道，肠道为主；病毒在第一个定植部位初次繁殖后，通过血流，转移到第二个定植部位；第二个定植部位广泛，包括肺脏、心脏、胰腺、神经、肌肉、皮肤、结膜等，引起相应部位的疾病。

第二，以肠道作为首次定植部位，以单器官作为二次定植部位的非小RNA病毒科的病毒。主要是甲型和戊型肝炎病毒。病毒进入人体后的第一个定植部位是肠道；病毒在第一个定植部位初次繁殖后，通过门静脉血流，转移到第二个定植部位即肝脏，引起肝炎。

第三，以肠道作为定植部位，并在肠道扩散的非小RNA病毒科的病毒。病毒进入人体后只有一个定植部位肠道，并且只引起肠道疾病即肠炎。

这里提到的肠道病毒属广义的肠道病毒，涵盖上述三种理解，但主要指后两种。

（三）季节性：全年散发，季节性多发。

散发，每年出现的病例数不显著高于过去三年出现的平均病例数，并且不同患者的发病不存在关联性。

多发，特定季节出现的病例数显著多于其他季节。流行，散发的反义词。当一个感染病出现流行时，其季节性可能被打破。

二、肠道病毒属病毒感染及其所致疾病

小RNA病毒科肠道病毒属病毒感染所导致的疾病谱非常广泛，迄今已被特征化的疾病只有脊髓灰质炎和手足口病，分别由脊髓灰质炎病毒和柯萨奇病毒A16型、肠道病毒71型引起。

（一）脊髓灰质炎

主要发生在冬春之交，主要感染人群为婴幼儿，通常每3年流行一次。目前已被控制，全球每年发病不超过100例，均发生在非洲。

（二）手足口病

主要发生在春夏之交，主要感染人群也是婴幼儿，通常每3年流行一次。潜伏期3～7天。特征性的表现是发热，伴有感冒样和胃肠炎表现，但胃肠炎表现相对少见，持续1～3天；接下来先后出现口腔和手、足、臀皮肤疱疹、溃疡，其中口腔粘膜疹常伴流涎和疼痛，而手、足、臀皮疹则不痛、不痒和不结疤；病程5～10天。

（三）其他肠道病毒属病毒病

包括支气管肺炎、心肌炎、胰腺炎和糖尿病、脑膜脑炎、格林-巴利综合症、结膜炎、疱疹性咽峡炎、流行性胸痛等，可由不同血清型的肠道病毒感染所致，但其具体的病毒型尚未被特征。常发生在夏秋之交，儿童和成人均可发病。其发病过程也未被特征。

三、非肠道病毒属病毒感染及其所致肝病

主要指甲型和戊型肝炎。甲型肝炎和戊型肝炎病毒分别属于嗜肝RNA病毒科和戊型肝炎病毒科。甲型肝炎病毒的环境抵抗力最强，在酸性、碱性和低温环境中均能长期存活，但对紫外线敏感；而戊型肝炎病毒的环境抵抗力相对较弱，离开肠道的弱碱性环境后迅速死亡，但冻存可长期存活。

甲型和戊型肝炎全年散发但冬春季之交多发，流行多发生在热带的雨季和亚热带/温带的夏秋季，因此，又被称为季节性肝炎。甲型和戊型肝炎的基本传播方式是粪-口传播。甲型肝炎病毒只感染人类和有限的灵长类动物；但戊型肝炎病毒的宿主范围更加广泛，不仅感染人类和灵长类动物，还感染家畜、家禽和牲畜，如猪、鸡、马等。因此，甲型肝炎可通过接触和食品方式传播，而散发性戊型肝炎通常只通过食品传播。

甲型和戊型肝炎的主要患病人群分别为青少年和中老年，老年人甲型肝炎少见但戊型肝炎常见。甲型肝炎病毒感染后可获得几乎持续终生的免疫力，很少发生二次感染；戊型肝炎病毒感染后的免疫特点尚不清楚。

甲型和戊型肝炎的潜伏期（从接触病原体到出现首发症状的时间）分别为2～6周和3～8周。最初表现为发热、乏力和食欲下降，严重者可出现恶心、呕吐；其中甲型和戊型肝炎发热的频度分别为80％和40％；体温很少超过39℃，持续时间多为1～2天，少数为3～5天，个别可达１周。乏力和食欲下降持续的时间通常分别为5～7天和7～10天。部分患者在发病后1周左右出现尿色加深，呈红茶色，同时皮肤、巩膜黄染。出现和不出现皮肤、巩膜黄染者分别称为黄疸型和无黄疸型肝炎；如果乏力、食欲下降进行性加重超过3周，皮肤、巩膜黄染进行性加重超过2周，应考虑重型肝炎的可能。重型肝炎的进一步发展可出现危型肝炎，是导致患者死亡的主要疾病类型。甲型和戊型肝炎的自然病程分别为2～4周和4～8周；病死率分别为0.1％～0.3％和1％～3％。

一旦被诊断为季节性肝炎，均需住院治疗。住院的目的有三：第一，隔离的需要，甲型和戊型肝炎均为法定传染病，其传染期为发病后3～6周；第二，对症和支持治疗的需要；第三，观察病情的需要，有重型肝炎倾向的患者，早期发现和早期治疗可阻止疾病进展和减少死亡风险。

四、非肠道病毒属感染及其所致肠病

主要指肠腺病毒、诺如病毒、星状病毒、轮状病毒所致的肠炎。

（一）轮状病毒性肠炎

轮状病毒属于呼肠病毒科。轮状病毒在室温下相对稳定，在环境表面能够存活数日，在粪便中数周。PH适应范围广（pH3.5～10），不易被胃酸和胆汁灭活。对热敏感，55℃ 30分钟可被灭活。

轮状病毒性肠炎在热带地区无明显的季节高峰；在亚热带和温带地区多流行于干燥和寒冷季节，流行多发生在11月～4月，流行高峰多在11月～12月。轮状病毒的宿主动物品种繁多，包括猪、马、牛、羊、鼠、猴、犬、鹿等，但常见的传播方式是人-人传播。最常见的传播途径是粪-口传播。

轮状病毒性肠炎多发生在4～24月龄的儿童，几乎所有儿童在5岁以前经历过至少一次轮状病毒感染。感染轮状病毒性肠炎是发展中国家婴幼儿腹泻最常见的原因，也是发达国家婴幼儿腹泻住院的主要原因。成年人轮状病毒感染流行非常少见。轮状病毒感染后可获得对同血清型病毒的长久免疫力，轮状病毒首次感染不仅可减少再次感染的可能性，而且能减轻再次感染的严重性。

轮状病毒性肠炎的潜伏期通常为1～2天。症状期通常持续3～8天。疾病谱从隐性感染（无显著的临床表现）到严重脱水。约50％的轮状病毒感染无明显不适。显性感染（有显著的临床表现）的特点为，起病急，先出现发热和呕吐，随后出现喷射性水样腹泻。腹泻频度每日10次左右。显性感染的严重度，轻度、中度和重度分别占62％、35％和3％；约7％的患儿需要住院。

（二）肠腺病毒性肠炎

肠腺病毒属于腺病毒科。目前已经发现人类腺病毒有51个血清型，其中血清型40和41感染主要引起腺病毒性肠炎。上海市公共卫生临床中心肝病科张占卿腺病毒对环境有较强抵抗力。对温度及酸度的耐受范围较宽。腺病毒对紫外线有很强的抵抗力。

腺病毒血清型40感染没有明显的季节性，血清型41感染则多发于晚秋。腺病毒有多种宿主动物，但很少有动物作为传染源的报道。粪口传播是腺病毒性肠炎的主要传播方式；虽然浮体传播和水体传播在腺病毒感染所致的其他疾病中有重要地位，但在腺病毒性肠炎传播中的作用非常有限。

约90％的腺病毒性肠炎发生于婴幼儿。肠腺病毒和星状病毒感染是婴幼儿腹泻的第二位原因，仅次于轮状病毒。腺病毒感染后可获得对同血清型的持久免疫力，很少发生二次感染。

肠腺病毒性肠炎潜伏期为3～10天，病程多超过1周。腹泻为腺病毒性肠炎的最突出症状，多表现为黄水或清水样腹泻，呕吐为腺病毒性肠炎另一突出症状。腺病毒性肠炎可伴有发热和腹痛，发热多为中低热，腹痛多呈痉挛性。腺病毒性肠炎的住院率超过50％，是儿童肠套叠的一个重要原因。

（三）星状病毒性肠炎

星状病毒属于星状病毒科。星状病毒对环境的抵抗力不完全清楚。已知星状病毒在室温下相对稳定，在环境表面能够存活数日，在粪便中数周；耐酸（PH3），对含氯消毒剂耐受；对热敏感，60℃ 5分钟仍保持活性，但10分钟可被灭活。

星状病毒性肠炎在热带地区主要流行于雨季；在亚热带和温带地区多流行于干燥和寒冷季节，流行多发生在11月～5月，流行高峰多在3月～4月。星状病毒有多种宿主动物，但很少有动物作为传染源的报道。粪口传播是星状病毒性肠炎的主要传播方式，接触传播为辅助传播方式，水体污染和食品污染偶可造成星状病毒性肠炎的流行。

星状病毒性肠炎主要发生在5岁以下儿童，但也可见于托老院的老年人。星状病毒和肠腺病毒感染是婴幼儿腹泻的第二位原因，仅次于轮状病毒。星状病毒感染可获得跨越成年期的保护性免疫，进入老年期而逐渐消逝。

星状病毒性肠炎的潜伏期约为1～4天，腹泻持续时间2～6天。其临床特点为轻度水样腹泻，相当于轮状病毒性胃肠炎的轻型，可伴有发热、食欲不振、恶心和腹痛。

虽然星状病毒性肠炎很少导致脱水或住院，但有营养不良、免疫缺陷、联合感染和基础肠道疾病的患儿病情较重。

（四）诺如病毒性肠炎

诺如病毒属于腺病毒科。诺如病毒耐热和耐冻，60℃孵育30min仍有感染性，冷冻数年后仍保持活性；诺如病毒对处理污水的10ppm的氯浓度敏感，但对处理饮用水的3.75～6.25ppm的氯浓度耐受。

诺如病毒性肠炎全年散发，无明显季节性，但有不显著的冬季或冬春季高峰。人类是诺如病毒性胃肠炎的唯一已知传染源。粪口传播为主要传播方式，气溶胶传播和接触传播为辅助传播方式。诺如病毒是学龄期儿童和成年人腹泻的主要原因。诺如病毒感染后仅可获得对同株病毒的短期免疫，但不能对其它毒株产生交叉保护；因此，人的一生中可能发生多次感染。

诺如病毒性肠炎的潜伏期通常为12～48小时。首发症状表现为腹部痉挛、恶心、呕吐或腹泻，其中腹部痉挛出现的比例约占50％，恶心、呕吐或腹泻的出现的比例约65％～75％；约25％～35％的患者伴畏寒、发热、头痛和乏力。原发患者多表现为呕吐，可为唯一症状；成人和续发患者多表现为水样腹泻。儿童患者多表现为呕吐，成人患者多表现为腹泻。

虽然严重呕吐和/或腹泻患者可出现脱水，但死亡病例罕见。死亡主要见于出现严重脱水的婴幼儿、体弱或老年患者。