浅析亲属活体肾移植

随着组织配型技术的提高、器官保存技术的改进、移植外科技术的娴熟、新型免疫抑制剂的临床联合应用，术后管理经验的丰富，肾移植已成为当今终末期肾病最成功、最根本的临床治疗方法。然而供肾短缺仍是影响肾移植开展的主要障碍，许多终末期肾病患者在等待移植的过程中死亡，故增加供器官来源是当前普遍关注的热点问题，而亲属活体供肾肾移植因众多优点正在为人们所接受，是缓解供肾短缺的重要途径之一。

一、亲属活体供肾肾移植的回顾和现状

自1954年12月23日，Murray等首次对一对同卵孪生兄弟间成功实施了肾移植，开创了医学史上首次对一名健康个体进行非治疗性的重大手术的先河，移植供者肾脏冷缺血时间82min，手术后肾移植功能良好，健康存活8年后因心肌梗塞死亡。目前，亲属活体供肾移植在欧美国家占相当重要的地位，移植效果也优于尸体肾移植。据美国国立网络器官分配中心(UNOS)2005 年1月至11月资料显示，全美共行肾移植15209例，其中活体移植6021 例，占移植总数的39.6％。我国亲属活体供肾移植起步较晚，发展缓慢。据中华器官移植杂志登记处资料显示，1972至2005年底全国共施行亲属活体供肾移植539例，亲属活体供肾移植还不到肾移植总数的1％。近年来国内学者在活体亲属供肾肾移植面也做了大量工作，活体亲属供肾肾移植呈现逐年增多的势头。

二、亲属活体供肾移植的优点

活体供肾多来源于与受者有三代以内血缘关系的亲属或配偶，活体供肾移植有如下的优点：

1、可择期手术：术前充分准备，等候供肾时间缩短；

2、活体供肾热、冷缺血时间较尸体供肾短；

3、移植效果好：大部分活体供肾者由于有血缘关系，HLA 配型的组织相容性佳，术后排斥反应发生率低，移植后免疫抑制剂用量较尸体移植后的用量少，治疗所需费用减少；

4、术前可诱导受者对供者特异性免疫耐受：如可对受者进行移植前预治疗，如给予免疫抑制剂、供体特异性抗原输注受者（输血、输骨髓细胞或造血干细胞），更有利于长期高质量的存活。

三、捐献一侧健康供肾供者安全性的循证医学证据

正常人的两侧肾脏约有170～240万个肾单位。临床上当肾小球损害达到60 ％以上时，才会出现肾脏功能失代偿和明显症状。从生理学上讲，正常健康人捐献出一侧肾脏相当于减少约50％肾脏单位，捐献者还有10％的储备和应急能力，理论上是安全的。

临床实践表明：

1、大量终末期肾脏疾病患者在行肾移植后移植肾功能长期正常，而先天性孤立肾的患者肾功能长期正常，证明一个肾脏完全能够满足正常的生理需要；

2、临床中对因肾脏肿瘤、外伤性肾脏破裂、复杂性肾脏结石、多囊肾等切除一侧肾脏的大宗病例进行长期观察，结果表明其肾功能衰竭发生率及死亡率并不高于正常对照人群。

四、亲属活体供肾移植的伦理学原则

在亲属活体供肾中，为了保证效果必须遵守7条原则：“非不得已，不得为之”；知情同意原则；绝对自愿原则；生命自主原则；“无害自上论”原则；有利原则；互惠互利原则。其中最为重要的是绝对自愿原则和生命自主原则。捐献者应为18岁以上完全有自主行为能力的公民，且不受来自家庭内外的劝导和压力而最终作出本人自愿捐献的决定。医生在供受者选择时应从免疫遗传学角度综合考虑：首选同卵孪生，其次为两条HLA单倍体相同的兄弟姐妹、父母与子女，再次为一条HLA单倍体相同的兄弟姐妹，第四为无HLA单倍体相同的兄弟姐妹，第五为血缘关系较远者。在我国，目前应力推“家庭内自救”方案，不应急于提倡非亲属活体捐献，其理由为：

1、鉴于目前我国的现状，非亲属活体器官捐献极易给器官买卖和犯罪可乘之机。

2、医疗机构没有足够的人力资源负责对非亲属活体捐献者的身份和真实动机进行一一审查、 侦缉和追踪。

3、医疗保险和社会福利制度不健全，不能从制度上保护非亲属活体自愿无偿捐献者的长期健康和利益。也就是说，在捐献者健康利益保障机制尚未健全之前，不能开展非亲属活体器官捐献。对极少数长期强烈要求者应由相关医学伦理委员会严格审批，以保证非亲属活体无偿捐献者的强烈意愿得以实现。

五、供肾者的评估：

包括临床医学和心理学，临床上包括供者的一般健康状况、移植常规检查、肾功能和影像学检查，特别是双侧肾动静脉检查对于供肾的选择、植肾手术血管的设计和降低供肾手术的风险均至关重要。较之有创的肾动脉血管造影或数字减影血管造影(DSA)检查，多层螺旋CT血管三维成像和磁共振血管成像（MRA）更具有优势。至于左右肾脏的选择原则则依据同位素肾动态检查评估两侧供肾的肾小球滤过率，将更好的肾脏留给供者。

六、免疫抑制剂方案

与尸体肾移植的方案无差别，绝大多数移植中心仍以钙调磷酸酶抑制剂环孢霉素A或他克莫司+ 酶酚酸酯+泼尼松为主的三联治疗。由于亲属供肾在免疫学上的优势，多数中心或Fk506的剂量较尸体肾移植的方案中的低。

七、加强供体的长期随访

目前国外大多长期随访数据尚不完整，但报道的资料显示，与供肾摘除相关的肾功能恶化风险很低。我国目前尚未见此方面的文献报道，虽然亲属活体供者近期恢复顺利，但加强长期随访既是对供者的负责，又能在长期观察供者肾功能、高血压、蛋白尿等方面积累我国的科学数据信息。