Q1：什么是MRI？
A1：MRI（Magnetic Resonance Imaging）就是磁共振成像的英文缩写，通常人们日常生活中简称它为磁共振，实际上它是应用原子核发生的磁共振现象制成的一种大型医学影像学成像检查设备。早期国内直译为核磁共振（nuclear MR，NMR），由于老百姓见“核”色变，误认为它具有核辐射，后来将其定名为磁共振成像（即MRI）。磁共振成像技术由于其无X线、无辐射、软组织分辨率高、多方位成像等优点被广泛的应用于临床医学与医学研究。高场强的MR还具有磁场均匀、扫描速度快、噪声相对较小等优点。检查时患者就躺在检查床上，这个与CT一样，由于磁共振室内有一个仪器形成的磁场区，因而这个磁场使得并不是每个患者都可以做MRI检查，这就是我们常说的不能做MRI检查的禁忌征，有的情况甚至可能危及生命，所以检查前患者也要自己重视起来。
Q2：MRI检查有什么禁忌症吗？
A2：MRI检查的禁忌症就是指患者不适宜应用MRI进行检查或应用MRI检查会引起不良后果的情况，即患者不能做MRI检查，可更换其它检查方法替代。MRI检查的禁忌症可分为绝对禁忌症和相对禁忌症。绝对禁忌症有：身体内装有心脏起搏器、心脏瓣膜和神经刺激仪者严禁行MRI检查（并避免进入MRI扫描仪的5高斯线以内）；体内存有动脉瘤夹、眼球内金属异物者严禁行MRI检查；危重病人带有各种抢救设备者（MRI若具备消磁抢救设备者除外）；高热患者。相对禁忌症有：体内有各种铁磁性金属植入物的患者，如假牙、避孕环、枪炮弹片、金属植入物（钛合金者除外）、金属异物存留等位于扫描范围内时，应慎重扫描，以防止金属物运动或产热造成患者损伤，金属物产生伪影亦可妨碍诊断，如果不在扫描部位，亦要注意患者有无不适感；MRI扫描时间较长，无法控制的不自主运动以及不能合作的患者，如昏迷、惊厥、神志不清、金属异常、易发癫痫或心脏骤停者、严重外伤、幽闭症患者、幼儿等患者；孕妇（怀孕三个月内）和婴儿应征得医生同意后患者签字后再行检查。此外，还不能带手表、信用卡、磁盘等物品进入扫描仪的5高斯线以内，以防消磁或数据丢失。
Q3：直肠癌术前MRI分期检查与盆腔MRI检查有什么不同吗？
A3：在检查技术上非常不一样。别看下面的技术叙述比较简单，但是真正要做到直肠癌术前MRI分期，就是通过这些小小的变化带来了许多细节上的进步，将MRI分期的优势发挥至当前的极致，因而备受放射科医师和外科医师推崇。盆腔MRI常规的检查技术是直肠癌术前MRI评估的基础检查技术，在此我不赘述，我们主要来看看直肠癌术前MRI分期检查有哪些细致的工作要做。检查的准备包括回顾患者之前的图像、临床病史以及之前的治疗（如部分切除或放化疗），我们要确定肿瘤的部位和大小，在检查之前要求患者排空大小便，对于小于3 cm的肿瘤、绒毛状腺瘤或以前有治疗病史的患者应根据肿瘤部位不同给予60～120mL的超声用温凝胶做直肠内对比剂。当然MRI扫描仪也得是1.5T及其以上场强的，扫描线圈在8通道及其以上，扫描时将线圈中心部位准确包绕肿瘤位置，扫描层厚为3 mm，在矢状位T2WI上我们对肿瘤发生的直肠壁行正交轴位像扫描。弥散加权像（DWI）有助于确定原发肿瘤和小结节，而3D的FSE T2WI图像是获得高分辨率图像和多平面重组图像非常好的一种方法。
Q4：为什么要进行直肠癌术前MRI分期检查？
A4：之所以术前MRI分期越来越受到重视，是因为目前直肠癌主流的治疗方式是：对分期合适的直肠癌行术前新辅助治疗后再行手术切除治疗。在过去的10来年中，全直肠系膜切除术（Total Mesorectal Excision，TME）得到了广泛的应用，这导致了直肠癌的局部复发率明显下降，由38％降至10％以下。TME是一种外科术式，它将原发肿瘤切除，同时沿直肠系膜（主要是脂肪，另含少许神经脉管系统）外的直肠筋膜（或称为直肠环切缘）切除直肠系膜。然而，即使是采用TME术式，在直肠环切缘内1 mm出现了肿瘤或恶性淋巴结预示着肿瘤很有可能发生局部复发。因此，可靠的术前影像学评估对于外科手术规划非常重要。
近年来，MRI检查以其高分辨率的图像质量、能高特异性地预测直肠环切缘无肿瘤侵犯、肿瘤与环切缘的关系和肿瘤侵犯至固有肌层外的深度而迅速成为临床上一种可靠而又具有很好重复性的检查技术，目前已在临床用来进行原发性直肠癌的术前分期、确认哪些患者术前放化疗有效果以及帮助外科医生选择手术方式。
Q5：MRI是怎样进行直肠癌术前T分期的？
A5：在此我觉得有必要给大家简单复习一下直肠的解剖。直肠齿状线至乙状结肠直肠交界处大约15 cm。解剖上依据距肛缘的距离将直肠分为三段：
上1/3段：距肛缘10 cm以上，其前壁被腹膜反折被覆，这个附着点的高度不定，特别是在女性，此处是需要仔细评估肿瘤是否穿透直肠壁发生种植转移的重要部位；
中1/3段：距肛缘5～10 cm，此处的直肠完全由直肠系膜脂肪包裹，直肠中段癌的大部分患者都会行TME手术并保留肛门括约肌，患者生活质量较高；
下1/3段：距肛缘5 cm以内，包括位于肛提肌至直肠肌层附着处之间的直肠及直肠系膜，肛提肌形成耻骨直肠窝的顶，此处的直肠系膜明显变窄，评估起来非常具有挑战性。
看过《【一问一答，通俗易懂】十问结直肠癌》的朋友可能还记得肿瘤T分期的组织病理学特点，但MRI检查所得的图像与大体所见更相似，因此直肠癌MRI进行T分期的标准是基于组织病理学特点，但有所不同：
Tx：原发肿瘤不能评估。
T0：无原发肿瘤证据。
T1：肿瘤侵犯粘膜下层：粘膜下层内可见肿瘤呈低信号，异常信号取代粘膜下层但未延伸至环形肌层。
T2：肿瘤侵犯但未穿透固有肌层：固有肌层内肿瘤呈中等信号（高于固有肌层信号，低于粘膜下层信号）；外层纵行肌层被肿瘤的中等信号所取代但未突破直肠外肌层（纵行肌）侵犯直肠系膜脂肪。
T3：肿瘤突破固有肌层并侵犯浆膜下层（上1/3直肠）或直肠系膜脂肪（下2/3直肠）：肿瘤呈中等信号穿透直肠外肌层（纵行肌），表现为宽基底或结节状突出（无细毛刺）。
T3a：肿瘤突破固有肌层1 mm。
T3b：肿瘤突破固有肌层1~5 mm。
T3c：肿瘤突破固有肌层5~15 mm。
T3d：肿瘤突破固有肌层15 mm。
T4：肿瘤侵犯其它脏器：肿瘤呈异常信号侵犯邻近脏器，肿瘤信号突破腹膜反折线。
【注：TNM分期的版本会定期更新，此外不同的学者还会对此进行少许修改。比方说，有学者就根据北美放射学会（RSNA）的放射学报告模板将直肠癌MRI的T分期的T3期修改成以下三种亚型，其实质就是为了MRI评估方便而将上述T3a和T3b合并呈新的T3a期，此外再做一些微调：T3a*：肿瘤突破固有肌层5 mm；T3b*：肿瘤突破固有肌层5~10 mm；T3c*：肿瘤突破固有肌层10 mm。笔者也支持并使用这种修改后的分期方法，它在临床更实用。】
Q6：MRI怎样才能把鉴别T2期与T3期做到极致？
A6：尽管一些研究显示MRI在T分期方面有很高的准确性，但是这些结果未能被大范围的研究和临床患者再次证实。原因是多方面的，首先是MRI在直肠癌T分期方面的准确性与放射科医生的经验有很直接的关系，因而在评估直肠癌T分期时医生与医生之间以及医生两次重复读片都会存在明显的差异。其次是目前的MRI技术难以将早期T3期肿瘤（T3a+b）与T2期肿瘤鉴别开来。再次是MRI尽管能准确评估晚期T3期肿瘤，但分析轻微的影像学表现以区分早期T3期肿瘤和T2期肿瘤需要评估医生具有相当丰富的经验和图像具有非常好的质量。总之，经验丰富的医生和高质量的检查图像是最重要的要素，随着时间的推移，二者都会不断提高，使得MRI在鉴别直肠癌的T2期与T3期时只有更好，没有极致。
【注：临床医学是科学与临床经验的结合，而临床经验也是相当重要的，这也是医生存在不可或缺的价值。近年来很多人对大数据十分着迷，我想规劝理智的患者们：如果大数据在医学方面真的那么有用，那就可以让机器人统治人类了，这样的话还要医生干嘛呢？我想这个反问句应该使大家理解我的意思了吧。人类绝对是机器人的统治者，而不是反过来。因此，大数据是个非常好的东西，但是,它只是帮助医生更好地进行临床诊疗的好帮手，并不能取代医生，这是科技发展的必然结果。】
Q7：MRI对于直肠系膜和直肠环切缘是怎么评估的？
A7：之所以这个问题很重要，是因为大多数直肠癌被发现时都是T3期，这些肿瘤患者的预后与直肠癌向壁外侵犯的深度相关。MRI就是用来评估直肠癌壁外侵犯深度的利器，应用A5提到的根据RSNA放射学报告模板修改后的T3期亚型来评估直肠癌侵犯直肠系膜的深度和直肠筋膜是否受累，能更好的评估预后。实际上也是MRI对T3期的细致化评估的临床实现。
在这里我们再来明确一次什么是直肠系膜和直肠环切缘。直肠系膜是指直肠周围包绕的脂肪组织结构，内容淋巴结、血管、多个纤维间隔等结构。直肠环切缘是指直肠系膜被直肠系膜筋膜包绕而形成的一层细纤维结构环，实际上其结构类似于纵切面为倒等边梯形的一个圆柱形结构，中间为直肠。直肠环切缘是TME手术切除的重要解剖结构，直肠系膜筋膜外后侧显示清晰，男性患者直肠系膜筋膜的前壁与Denonvillier筋膜紧密相贴而难以区分。
MRI的直肠癌最大壁外侵犯深度标准和 MRI上显示直肠癌瘤体与直肠系膜筋膜之间的最短距离这一概念也是回答这个问题非常重要的。前者显示直肠癌最大壁外侵犯深度＞5 mm的患者其预后明显较T3期肿瘤≤5 mm的患者要差很多，而当T3期肿瘤的壁外侵犯深度＜2mm时，T2期与T3期对患者的预后没有明显区别。后者则是评估直肠环切缘是否受累的一个定量分析，有助于随访检查的数据对比，当组织病理学上发现直肠癌瘤体与直肠系膜筋膜之间的最短距离＞1 mm时，肿瘤的局部复发率将会明显下降。
但是就是最好的利器，也有其不足的方面，MRI在评估低位直肠癌的前方侵犯时的准确性高达83％，而对于后方侵犯的准确性只有22％，这也就是说虽然目前MRI对低位直肠癌的评估是无其它方法能取代，但也并非无所不能。我们期待着影像技术的继续进步，在此课题上能有更早的突破。
Q8：MRI可以对直肠癌是否侵犯肛门进行评估吗？
A8：可以。肛门括约肌有无肿瘤侵犯对于能否保肛非常重要，而目前主流的可行保肛手术的标准是直肠癌下缘距肛缘5 cm或距齿状线2 cm以上。MRI是目前显示直肠下端的肛门括约肌最好的影像学检查方法，肛门括约肌有肛门内括约肌（平滑肌）和肛门外括约肌复合体（由肛提肌、耻骨直肠肌和肛门外括约肌三种骨骼肌组成）组成，其中直肠内层的环状肌与肛门内括约肌相连接，而直肠外层的纵长肌则与肛门内、外括约肌肌间层相延续。在MRI冠状位图像能最佳地评估耻骨直肠肌上缘是否有肿瘤侵犯，若耻骨直肠肌上缘未受肿瘤侵犯一般是可行保肛手术。当肿瘤累及肛门括约肌时可能要切除部分括约肌并做结肠肛门重建，但肛门括约肌被肿瘤广泛侵犯时就没有办法保肛了。
Q9：MRI能评估直肠癌对盆腔其它脏器的侵犯吗？
A9：MRI能很好的术前评估原发性直肠癌最常侵犯男性的前列腺和精囊、女性的子宫和阴道。同时，MRI术前评估骶骨前筋膜是否有肿瘤侵犯和骶神经根是否有受累对于手术相当重要。一般认为在骶2椎体以上水平近端的骶骨或神经根发生肿瘤侵犯时肿瘤仍然有可能手术切除。
MRI评估盆壁与肿瘤的关系时最好是在高分辨率的冠状位或矢状位图像上，因为常规大FOV图像很容易导致低估肿瘤与邻近重要盆壁结构如血管或神经之间的关系。
邻近直肠的盆壁结构有髂总动脉、髂内动脉、髂外动脉、输尿管、梨状肌、闭孔内肌和坐骨大孔区域的骶神经根，这些结构被盆内筋膜（也称为盆腔的壁层筋膜）覆盖。在某些区域，特别是在直肠上段层面，盆内筋膜可邻近甚或与直肠系膜筋膜（也称为盆腔的脏层筋膜）相融合。在骶前区，有骶前筋膜与盆腔的壁层筋膜相延续并被覆骶神经根和骶静脉。直肠系膜筋膜沿骶前筋膜的前面走行并通过一个潜在的直肠后间隙与骶前筋膜分隔开来，这就为TME手术提供了一个天然的切除层面。在直肠中段水平，盆内筋膜的脏层和壁层在MRI上一般都能区分开来。但是，在直肠下段和上段，这些结构往往难以区分，当直肠癌侵犯到这些区域的直肠系膜筋膜时也就很可能意味着盆壁受累。
Q10：目前MRI在局部淋巴结N分期方面有什么进展吗？
A10：前几年的Meta分析显示现行的以淋巴结大小或数目来判断淋巴结是否受累还没有找到较好的阈值，但是在临床工作中，淋巴结大小仍是淋巴结转移最可靠的预测方法。淋巴结大小的标准目前没有统一的共识，从任何能检出的淋巴结就被认为是淋巴结受累，到大于一定标准的淋巴结（3 mm～10 mm不等）被认为是淋巴结受累，可谓是五花八门。不过鉴于MDCT的层厚越来越薄（＜1 mm）和扫描速度越来越快（＜0.3 s/r），我们认为4 mm是比较理想的阈值，这也被病理学研究所证实。此外，淋巴结强化不均匀、淋巴结边缘不清晰/不规则/有毛刺也是判断淋巴结受累的重要征象，而DWI的广泛应用对于我们快速发现和定位淋巴结提供新的方法。
对于直肠系膜筋膜内的淋巴结，TME手术会全部切除，但是在术前对于它们的良恶性和明确的恶性淋巴结与直肠系膜筋膜的关系都应该给予仔细评估。如果一个恶性淋巴结或肿瘤侵犯灶在距离直肠系膜筋膜1 mm以内，这种MRI上的评估发现对于外科医生非常重要，因为手术时在环切缘的该处应该更加仔细以保证手术切缘干净、无肿瘤侵犯。盆壁淋巴结术前的评估也很重要，因为未经治疗的恶性淋巴结会导致肿瘤的复发。若能及时发现直肠系膜外的恶性淋巴结，术前放疗可广泛覆盖照射野予以治疗并扩大手术切除范围。此外，切除这些淋巴结也是N分期的需要，目前直肠癌手术的淋巴结数目需要在12个以上。总体上，MRI在N分期上的工作远较T分期任重道远，希望随着科技的进步和放射科医生不断努力地研究能有找到更好的解决之道。
