减肥手术与糖尿病有什么关系？

背景

在全世界学者不断努力下，各种新药不断面世，糖尿病的治疗日益月异。但迄今为止还没有出现可以根治糖尿病的治疗方法，外科医生在临床实践中发现，许多本身有糖尿病的肥胖症患者接受减重手术后，糖尿病病情也有所改善，甚至完全缓解。

历史上还没有减重手术与常规内科治疗的疗效对比研究，此次Dixon博士等开展的研究进了大胆设计：将减重手术作为部分2型糖尿病患者唯一的治疗方式，除了加强运动、控制饮食外，所有内科药物治疗均没有应用。

研究过程

目前较常见的手术包括胃内置球囊术、胃束带术和胃旁路术等。此研究中应用的即是胃束带术，研究者通过腹腔镜，为患者胃上部靠近食道处置入一个胶圈，将胃缩窄成上下两部分，医生可以很容易地从体外调整这个胶圈的紧张度。

研究者共选入了2002年12月~2006年12月到澳大利亚莫纳什大学肥胖研究中心就诊的患者60例，均为肥胖症(BMI在30~40 kg/m2之间)且2年内确诊为T2DM，随机平均分组，分别接受胃束带术或标准药物治疗(如胰岛素、二甲双胍等)。如果空腹血糖7.0mmol/L且HbAlc6.2％，就认为患者T2DM完全缓解。统计结果采用的是意向治疗分析法。

60例患者中，共55例(92％)完成了2年以上随访。在接受胃束带术治疗的患者组中，22例(73％)T2DM完全缓解，而传统的药物治疗组仅4例(13％)达到了完全缓解。手术组的相对风险缓解比为5.5(95％ CI 2.2~14.0)。手术治疗组患者平均减重20.7％(SD 8.6％)而药物治疗组平均减重1.7％(SD 5.2％)。患者的T2DM缓解率与体重减轻有较高的相关性(r2=0.46, P0.001)。两个治疗组均未发现明显的副反应。

研究轰动医学界

此前已有研究报道，如果T2DM患者可以减重10％，病情就可以得到明显改善，甚至完全缓解。在当前还没有方法可以治愈糖尿病的情形下，这种可以扭转糖尿病的治疗方法必然会引起学术界的强烈反响。许多医学界权威人士对这一研究纷纷发表了评论。

1、《JAMA》杂志同期特别邀请了华盛顿大学代谢、内分泌与营养部内科教授David E. Cummings博士以及外科教授David R. Flum博士为此议题作点评。“我们传统地认为糖尿病是一种慢性、进展性疾病，”文中写道，“但这些减重手术(胃束带术、胃旁路术等)代表了一种治愈糖尿病的实实在在的希望。”

2、糖尿病专家也谨慎地称赞了研究成果，希望下一步研究可以明确外科手术的风险和糖尿病药物治疗的效果对比，以及长期随访的疗效如何。“越来越多的证据表明减重手术是一种有效的治疗糖尿病的手段，”ADA医学与科学部主席、北卡罗莱那州大学医学院John Buse博士说道，“问题是，其疗效如何?适应证范围?适合于T2DM的哪个阶段?代价是什么?这些问题现在还无法立即回答。”

3、外科治疗专家对该研究成果大加赞扬。“很少能有研究堪称具有划时代意义，而此项研究就是其中一个”，美国克利夫兰医院肥胖治疗与代谢研究院主任Philip Schauer博士这样形容，“这也开启了一条全新的理解糖尿病及其治疗的途径。” Schauer博士也在进行一项类似的研究，目的在于比较不同的外科手术和标准内科治疗的疗效。他介绍，美国国立卫生研究院(NIH)规定减重手术适用于BMI超过40kg/m2的患者，如果伴发T2DM，手术标准可以放宽至BMI在35kg/m2以上，为此他们的研究中心已经转走了3～4例应接受手术的患者。“这种不合理的规定应该改进，” Schauer博士说道，“BMI界限应该降低，至少不能像现在这样认为BMI=34.9kg/m2就不是手术适应证。”

纽约Presbyterian/Weill Cornell医疗中心代谢外科主任也说：“外科标准应该有所改变，这样可以使糖尿病患者能更早地借助手术扭转病情”。他指出，重建小肠(例如胃旁路术)能迅速获得很好的疗效，胃束带术也可以改善影响血糖、体重和脂质水平的胃肠道激素。减重手术和胃肠道激素都是现在研究的热点。

4、该研究的作者John Dixon博士自信地说道：“手术治疗糖尿病会在未来几年变得更加流行”，研究小组的其他成员谈起这个话题来则更加兴奋：“对糖尿病患者进行外科手术治疗是发明胰岛素以来最为重大的发现”。

当然，这项小规模(60例)的研究也有一定局限性：研究选取的患者BMI均在30～40kg/m2之间，随访时间也相对较短(只有2年)。Dixon博士也认为，“通过手术有效减轻体重的患者有可能获得T2DM的完全缓解，但这一结论需要在更大规模的人群、更长期的研究中作疗效评估。”

展望

虽然减重手术已有三十余年的历史，但作为治疗T2DM的重要手段这还是第一次。据悉，该研究将在罗马召开的糖尿病外科会议上公布，届时，外科手术治疗糖尿病将会得到更广泛的探讨。如果进一步的研究能更深入地阐明这种治疗方法的机理与可行性，无疑将会为全世界无数T2DM患者带来福音。