多发性骨髓瘤（MM）是一种浆细胞恶性肿瘤，可明显缩短患者预期寿命。随着沙利度胺、硼替佐米、来那度胺等药物作为一线治疗的应用，MM 的疗效明显改善，但仍会复发，复发 MM 的治疗的确对临床是一个很大的挑战。最近，Blood 杂志在 How I treat 系列中讨论了复发 MM 的治疗方法。
对于无症状复发 MM，可以适当延迟治疗；已经有症状、晚期复发 MM，必须立即进行挽救治疗。此外，对于多次复发患者，再治疗和序贯治疗获益明显。对于侵袭性复发及所有治疗方案均已用过的患者，推荐继续治疗直至疾病进展。
首次自体干细胞移植（ASCT）前持续缓解 2 年以上患者，再行 ASCT 可能获益。对于侵袭性或伴有预后不良的细胞遗传学异常患者，如果在行 ASCT 后的前两年复发，应考虑异体移植。最后，一些新药正在进行临床试验，可鼓励部分患者参加该类型的研究。下面，我们就以具体的病例来讨论一下复发 MM 的治疗。
病例 1：复发 MM 患者 VTD 方案化疗
患者女性，52 岁，2011 年 6 月因病理性骨折入院，被诊断为 IgA-λ型 MM（M 蛋白 4.5g/L，尿轻链蛋白 24 小时分泌量 1163mg）。骨髓涂片提示浆细胞占 57％，无细胞遗传学异常。
随后患者进行了髋关节置换术和 VTD 方案化疗（硼替佐米、沙利度胺、地塞米松）。化疗 3 个疗程后，尿轻链蛋白增加至 1376mg/24 小时，紧接着开始来那度胺和地塞米松的挽救治疗。4 个疗程后，患者达到良好的部分缓解（VGPR），尿 M 蛋白100mg/24 小时。
2012 年患者行 ASCT，预处理方案为马法兰 200 mg/m2。2013 年 5 月前患者一直处于 VGPR，随后疾病进展，尿轻链蛋白 613mg/24 小时。患者有同源兄弟姐妹供体，来那度胺联合地塞米松 LenDex 挽救治疗后打算行低剂量预处理异基因干细胞移植（Allo-RIC）。3 个疗程 LenDex 挽救治疗后，患者达 VGPR，2013 年 9 月行 Allo-RIC。患者未出现严重的 GVHD，Allo-RIC 一年后患者达到严格的免疫表型 CR 且无症状。
图 1：该患者的主要治疗方案和时间
点评
患者为 IgA-λ型 MM，有轻链尿蛋白的分泌，IgA 血清水平接近临界阈值（5g/L）。关于初始治疗，对于标危和高危的 MM，我们一般选择最佳治疗方案。就该患者来说，行 ASCT 前，VTD 为一种高度有效的诱导方案。但是，仍有 15％ 的患者未达缓解。在这种情况下，LenDex 是首选的挽救治疗方案。该患者已达 VGPR，行 ASCT 后未改善缓解状态，一年后出现疾病进展，此时患者尿中已出现轻链蛋白，这往往预示着预后较差。
该患者对硼替佐米耐药，ASCT 后出现早期复发，对大剂量马法兰耐药，因此可考虑同源兄弟姐妹供体的 Allo-RIC。考虑到 LenDex 方案对患者有效，相同治疗方案可使患者再达 VGPR。
异体干细胞移植（Allo-SCT）是一种潜在治愈晚期 MM 的疗法，但清髓性预处理的移植相关死亡率（TRM）高达 20％ 以上，因此，该患者还是选择了 Allo-RIC。行 Allo-RIC 和 Allo-SCT 的患者预后相差不大。虽然 Allo-SCT 清髓性预处理移植相关死亡率（TRM）高达 20％ 以上，但 Allo-RIC 移植后复发率较高。最近的研究报道，行 Allo-RIC 的患者 PFS 和 OS 显著延长。
尽管异体移植在 MM 的治疗中仍存在争议，但在下面两种情况下仍推荐：
1、诱导治疗后行 ASCT 复发；
2、伴有预后不良细胞遗传学异常的高危患者出现 LDH 升高或 ISS 分期为 III 期，对所有化疗方案耐药。
该患者符合 Allo-SCT 的指征：病情具有侵袭性，伴有骨质破坏和轻链蛋白分泌，对 VTD 方案耐药，且行 ASCT 后复发。在这种情况下，目前的抗骨髓瘤药物不大可能使疾病长期控制。该患者未出现严重的 GVHD，Allo-SCT 一年后达到严格的 CR，有长期缓解和最终治愈的希望。
