骨质疏松的治疗有多难？

原发性骨质疏松症分为三种类型，包括特发性(成年型)、绝经后骨质疏松症(I型)和老年性骨质疏松症(II型)。继发性骨质疏松的治疗重点在于原发病，不在本文讨论范围。病人一旦得了这病，常年累月地吃药打针，治疗期间还会反复骨折，骨质疏松的治疗到底有多难呢?

1.从病理上说，骨质疏松主要包括两个方面，一是骨细胞数量减少，二是骨基质(矿物质)减少。骨质疏松的治疗最佳状态就是，骨细胞增加和骨基质增加，但了解病因后，这几乎是不可完成任务(mission impossible)。

2.从病因上说，骨细胞减少的原因有两点，一是年龄老化后促性激素的减少，骨髓基质干细胞向脂肪细胞转换，成骨细胞前体细胞分化减少;二是破骨细胞活性增强，引起的骨细胞死亡。骨基质减少的原因也有两点，一是年龄老化，骨细胞分泌骨基质的能力降低;二是破骨细胞对骨基质的吸收增强。打个比方，骨细胞就像台机器，骨质疏松就像工厂的机器老化了，不但生产产品的能力降低，而机器的报废率在不断增加。而雪上加霜的是，有个叫破骨细胞的坏蛋，不但破坏机器还要破坏产品。从这个层面上说，骨质疏松的最佳治疗是增加成骨细胞的分化和降低破骨细胞的活性，但了解成骨细胞的调控后，这也几乎是不可完成任务。

3.从细胞活性调控上说，成骨细胞(骨细胞)和破骨细胞的调控因子主要是人体的各种激素。促进成骨细胞分化成骨的主要是生长调节类激素如生长激素如：糖皮质激素、胸腺素、甲状腺激素、胰岛素、胰岛素样生长因子(IGF-1) 、转化生长因子-β(TGF-β)等。遗憾的是，这类因子水平随年龄老化而降低，而且作用于全身各种组织细胞，几乎很难用于临床。抑制破骨细胞活性的激素主要是性激素和钙调节类激素，如雌激素、睾酮、降钙素、甲状旁腺激素等。遗憾的是，这些因子也是随年龄老化而降低。略幸运的是，这些因子可以应用临床，虽然有各种的负作用。实际上目前的治疗策略，主要是增加肠道的钙吸收和抑制破骨细胞的骨吸收两方面。如果不能在成骨细胞这个最关键细胞上有所作为，也就是机器生产能力增加，骨质疏松治疗还是不可完成任务。

4.从钙吸收上说，需要很多的环节才能真正治疗骨质疏松。目前市售钙剂的钙含量基本都足够，但必需活性维生素D3(1,25-(OH)2 VitaminD3)才能完成钙的肠吸收，否则吃再多的钙，甚至把钙剂当饭也吸收非常有限。维生素D3的25位OH需要肾脏细胞的代谢才能活化，老年人肾脏功能下降，活化能力有限，食物钙变成血钙的能力有限。退一步说，即使血钙充足，如果骨细胞合成基质的能力有限，不能变成骨钙，还是不能治疗骨质疏松，只会被代谢掉。就像如果机器的生产能力有限，再充足的原材料也是浪费，骨质疏松治疗还是不可完成的任务。

5.从抑制破骨细胞活性上说，目前主要有两类药物，一是激素类，二是二磷酸盐类。激素类药物包括性激素类和钙调节类激素。性激素类药物(雌激素、睾酮)作用最为明显，但遗憾的是会增加生殖系统癌症的风险，特殊情况下才能使用。降钙素止痛效果较好，在1990s和2000s被广泛应用，由于增加心血管疾病的风险，美国FDA建议非常慎用于骨质疏松。二磷酸盐类药物(主要是阿仑磷酸钠和唑来磷酸)是相对小分子药物，循征效果较好，但需要长期服用。目前研究发现RANKL信号在成骨和破骨活动中起关键作用，可作为一个治疗靶点，目前RANKL调节剂多为生物制剂，其有效性和安全性还在研究中。还是很遗憾的是，即使把破骨细胞这个破坏机器和产品的坏蛋抓住，当机器的老化和报废率高时，产能还是会很低，骨质疏松治疗成为不可完成任务。因此，从治疗上说，已经骨质疏松的骨骼很难再成正常，药物治疗仅最大程度上防止骨质疏松进一步加重。

6.即使骨质疏松治疗困难，我们可在两方面作为，一是预防，二是治疗。

从预防上说，

①运动是最好的预防，运动中会不停地刺激骨组织，骨组织就不容易丢失钙质;

②绝经后3年内即开始长期雌激素替代治疗，同时坚持长期预防性补钙，以安全、有效地预防骨质疏松。

治疗目的是防止骨质疏松进一步加重，

①抑制骨吸收(雌激素、阿仑磷酸钠等);

②增加钙吸收(钙剂、活性VitD等)。