肩胛骨骨折的外科治疗

肩胛骨骨折的内固定治疗

1、肩胛骨为一不规则扁平骨，位于胸廓后上方两侧，前后均有肌肉包绕，肩胛骨骨折较少见,文献报告为 1％ 。 随着经济发展，交通运输事业的发达,日趋多见。因而，肩胛骨骨折多见高能量损伤,多发生于肩胛骨体部和颈部。因系多发伤、多发骨折的一部分，肩胛骨骨折的诊治，常未引起足够重视，因初次处理不当或延误治疗时机,引起肩关节和上肢功能障碍也不少见 。既往对肩胛骨骨折治疗采取保守疗法为主，进行外科治疗报道较少，我科自 2002 年 8 月至 2005 年 4 月，采用手术治疗肩胛骨骨折18 例，取得良好效果,报道如下。

临床资料与方法 :

1、1一般资料本组 18 例，男 12 例，女 6 例，年龄最小 23 岁，最大 62 岁，平均 42 岁。交通事故伤 10 例，坠落伤 4 例，重物压伤 4 例,左恻 7 例，右侧 11 例；肩胛骨骨折骨折部位:体部骨折6 例，颈部骨折9 例，其中 4 例同时合并肩胛冈骨折,其它部位合并伤； 2 例合并锁骨骨折， 3 例合并 2 条以上肋骨骨折,3 例合并血气胸， 13 例均行切开复位， 1--2 块重建钢板螺丝钉内固定术。

1、2手术方法手术入路:高位硬膜外麻醉或全麻下，健侧卧位，上肢上举，沿肩胛外侧缘后侧入路，合并肩胛冈骨折的，附加沿肩胛冈斜形切口。在皮肤上做一直切口，起自三角肌下缘,沿肩胛外缘，呈斜形至肩胛骨下角。显露三角肌后部下缘，显露冈下肌和小圆肌与大圆肌，分离冈下肌与大小圆肌间隙即可显露肩胛体部腋缘及颈部外侧，沿肩胛体部腋缘切开骨膜，在三角肌下钝性分离显露关节囊后壁如要更清晰地显露肩胛骨的盂和颈部，则需在肩胛冈冈下肌起点处切开，并翻向下方，将冈下肌提起,应注意保护好由肩胛上切迹向后延伸支配冈下肌和冈下肌的肩胛上神经，至此肩胛骨颈部、肩胛冈及肩胛体均能清晰显露。在剥离肩胛颈外缘时，应注意勿损伤走行于四边孔内的腋神经和旋肱后动脉。若需显露体部时,可从肩胛骨外缘和体部剥离冈下肌。除非剥离时过于粗暴，一般不会造成腋神经和桡神经的误伤,因有肱三头肌长头的遮挡保护。术中除了应避免损伤肩胛上神经和动脉外,还应注意勿伤肩胛背神经和颈横动脉降支。内固定方法:骨折均采用重建钢板、螺丝钉内固定，于肩胛骨的肩胛冈或颈部或体部外缘的骨质上均可选用 5-8 孔重建钢板、螺丝钉行内固定术，可将钢板折弯以适应不规则的骨嵴，钢板铺设好贴切后,钻孔上螺丝钉。肩胛颈部钻孔应注意钻头方向，防止进入肱盂关节腔。未单独应用单个或多个螺丝钉，因为肩胛骨骨折块薄弱,单纯依靠螺丝钉内固定不够牢固，且上螺丝钉的角度术中不易掌握，克氏针也不够牢固，故钢板最为合适。涉及肩胛冈的骨折用另一块重建钢板固定。这样，肩胛骨就得到牢固的固定，内缘无需另行固定。对于浮肩损伤，应妥善处理锁骨骨折、肱骨近端骨折或喙锁韧带断裂，肩峰部骨折可采用钢板、螺钉内固定以保持盂肱关节稳定性,防止肩胛骨颈部骨折畸形愈合。术后处理:术后用吊带或三角巾悬吊保护伤肢 2 ― 4 天后，开始做摆臂锻炼，术后 1 周逐渐增加辅助锻炼，并开始主动锻炼。大部分病人在 3 周左右功能基本恢复到近正常水平。

2、结果术后随访 6-24 月，骨折平均愈合时间在 6-8 周,按美国肩肘关节医师学会的肩关节评分系统进行疗效评定、与健侧肩关节相比，患肩功能恢复 96、7％ ，患肢肌力恢复正常，生活和工作能力恢复 95、4％,无钢板断裂、松脱、骨折移位、骨不愈合、感染、再骨折、神经血管损伤等并发症发生。

2、 3．讨论

1肩胛骨骨折的诊断肩胛骨骨折受伤机制有直接暴力、间接暴力。大多数为高能量损伤，车祸伤，且多伴有其他部位的骨折，胸、腹内脏器损伤,颅脑损伤等，病情危重，为抢救生命而没有全面体检，导致漏诊。根据受伤机制、着力点，及肩胛骨位置表浅，当肩胛部肿胀，皮下淤血皮肤青紫，扪及骨擦感，肩关节活动受限，就应考虑肩胛骨骨折。影像学检查:应摄前后位和腋位片，当难以获得腋位片时,倾斜角度或肩胛骨切位片也可以。最好拍真正的前后位，侧位和盂肱轴位片，即 X 线投照中心与矢状面呈向外 30 的正位， X 线投照中心呈向后 30 的侧位片和腋窝位片,CT 及三维重建常用来进一步确定骨折的范围与骨折类型。

3、2肩胛骨骨折的分类肩胛骨骨折分为关节盂、肩峰、喙突和肩胛骨体部骨折,关节盂骨折可进一步分为盂缘、盂颈和贯穿盂腔的骨折。按肩胛骨的不同部位骨折结合马元璋[5] 将肩胛骨骨折分为 : (1)体部骨折，盂缘骨折，盂窝骨折,再分为 6 型:我 -6 ，解剖颈骨折，外科颈骨折，肩峰骨折，肩胛冈骨折,(8)喙突骨折。根据骨折与肩盂相关的位置以及肩关节整体的稳定性，将肩胛骨骨折可分为稳定的关节外骨折,不稳定的关节外骨折和关节内骨折。稳定的关节外骨折包括肩胛体损伤和肩胛骨骨突部位损伤。可为单一骨折,也可为复合骨折。肩胛颈骨折，即使有一定的移位，常常相当稳定,也归类为稳定性关节外骨折。不稳定的关节外肩胛颈骨折常合并喙突或肩峰骨折。最典型者合并锁骨骨折。肩胛骨骨折合并锁骨骨折或肩胛骨骨折合并肱骨近端骨折形成漂浮肩 (漂浮的肩) ，漂浮肩能导致盂肱关节中部的严重不稳，治疗困难，通常需要开放复位,至少固定骨折中的一部分骨折片。是否伴有肋骨骨折对盂肱关节稳定性影响不大，但应注意是否有胸腔内脏器损伤,以决定抢救顺序与选择手术时机

3、3手术指征: 必需强调肩胛骨骨折绝大部分病人约 90％ 可采用非手术疗法，对症治疗包括吊带和包裹以使病人舒适,预后通常很好。只有严重移位和不稳定的肩胛颈,肩峰或喙突骨折时才有手术的指征。关节盂骨折的手术指征是可引起肱骨头持续性半脱位的骨折,即在关节盂唇前 1/4 或后 1/3 有超过 3mm 的错位。肩胛颈骨折的手术指征是在横断面或冠状面有超过 5mm 分离移位和/或超过 20 °的成角移位。粉碎性肩胛体部骨折，如有骨折块进入盂肱关节，可影响肩关节活动,需手术治疗;肩峰骨折如有下陷喙突骨折伴有肩锁关节分离;肩峰骨折明显移位,伴有骨折块回缩并入肩峰下间隙;可能引起肩袖功能障碍的严重骨折、脱位等情况应手术治疗。

3、4内固定物选择肩胛骨的大部分骨质均较薄弱，但肩胛外侧缘及肩胛冈骨质构造较坚强,可供骨折内固定。对肩胛骨颈部骨折，其外缘骨嵴极适用于内固定物,且手术显露较内缘容易。尽管颈部骨折有多种内固定物可供选择．除盂孟窝处小骨折外，用单一螺丝钉内固定效果不佳，原因是肩胛骨外缘骨嵴宽度不足 0、5crn且为斜行，该处骨折位置深，即使骨折可良好复位．但沿该处致密骨嵴穿针或螺丝钉不易控制方向，而它处骨质薄弱，螺丝钉不能有效地使骨折块固定。同时颈部骨折多系嵌插性和粉碎性骨折，骨折碎片摘除后用单一螺丝钉固定势必会造成颈部变短，骨折也难以良好对位．故钢板在该处可起到对骨折拉拢或支撑作用，因肩胛骨前后均有肌肉包绕，骨折内固定后不存在前后移位问题，故可选用多孔钢板仅对骨折起拉拢或支撑作用即可。而重建钢板可在各方向折弯曲以适应肩胛骨不平整的骨嵴，钢板服贴后易于垂直钻孔及上螺丝钉。对严重粉碎性骨折，可用预弯双钢板进行内固定。