前列腺癌微创治疗前沿――精确冷冻消融技术（综述）

1． 超声引导下，配合计划系统，使得精确打击成为现实。

南京鼓楼医院泌尿外科燕翔

2.冷冻作为初次治疗

冷冻作为前列腺癌的初次治疗，各家报告结果不尽一致。目前主要按局部癌组织残留和PSA的改变判断疗效。复习17组临床报告，共3047例患者，随访时间3月～5.4年，中位6个月，局部肿瘤残留率 8%～25％，平均17.38%，生化学无病存活率（bDFS）14％～96％，平均52.4%,总趋势是随着时间推移，经验的积累，疗效逐步提高。

大部分患者冷冻治疗后，PSA水平先急剧升高然后降低，在3个月内达到最低点。最大系列的一组报告包括590名患者，随访长达5.4年。采用PSA绝对阈值0.5 ng/ml作为失败的标志，7年无病存活率在低危、中危和高危等病例中分别为61%、68%和61%。生化失败一般很少发生在治疗后24～36月 。

在放射治疗后疾病仍进展的前列腺癌病人，冷冻治疗是可供选择的谋求达到治愈的方法。一组150例患者，冷冻治疗后活检阴性率为93％，无生化失败存活率为66％；另一组118例患者接受拯救性治疗，术后94％的活组织检查呈阴性，97％的病例PSA最小值低于0.5 ng/ml,在后续的18.6个月随访中，34％的病人PSA保持该低水平。

2.挽救性冷冻治疗

在放射治疗后疾病仍进展的前列腺癌病人，可供选择的谋求达到治愈的治疗方法很少。冷冻手术适用于那些无转移，病变局限于腺内的复发性前列腺癌患者。现有资料表明这种治疗方法是富有成效的。一组150例患者，接受2次冷冻-复温循环，术后活检阴性率为93％，无生化失败存活率为66％[24]。术前PSA超过10 ng/ml，或者活组织Gieason积分超过8的患者易于复发[24]。

美国加州大学（洛杉矶）有29例前列腺癌患者接受了放疗后拯救性冷冻治疗，18例接受随访12个月，其中13例PSA 水平维持低于0.4 ng/ml 水平[30，41]。美国Allegheny 综合医院(Pittsburgh,PA)报告接受冷冻治疗的患者中，包括接受拯救性治疗者，57% 在10年内PSA 处于测不出的水平[42]。

3.横向比较

Long 等[27]在一份回顾性分析中比较了3种方法（外照射[EBRT]、近距离治疗和冷冻）的疗效，3组患者危险度相似（低危险者在上述3种治疗的患者中分别占75%～85%、65%～85%和76%，高危险者分别占15%～65%、0%～58%和45%）。主要接受第二代冷冻治疗的76例患者5年无生化失败率为76%，与接受EBRT和近距离治疗的8组患者疗效相似。直肠尿道瘘发生率在冷冻、EBRT和近距离治疗三组分别为1%～9%、0%～7%和0.5%，尿失禁发生率分别为0%～13%、0%～5%和7.5%，阳痿发生率分别为93%、37%～70% 和10%～40%。这些方法孰优孰劣，目前尚难断定，但冷冻治疗的优势在于：可反复治疗，而放疗则否；放射治疗失败的患者，可接受冷冻治疗，且能取得与初治相似的效果。

需注意的是，接受过近距离治疗的患者接受冷冻治疗时，原先植入的粒子可干扰影像学上冷冻探针位置的正确判断；而且这些患者的前列腺内往往有较严重纤维化存在，可使冷冻探针的插入发生困难[29]。

4.正确看待冷冻治疗的并发症

前列腺癌冷冻治疗的关键在于解决清除肿瘤的彻底性和不良反应之间的矛盾。随着影像监测技术的进步和氩氦超细冷冻探针的应用，彻底冷冻治疗已成为可能，尿失禁和瘘管形成等并发症发生率也已大大下降，冷冻作为前列腺癌的可供选择的治疗手段，尤其作为对放疗等其他治疗失败后的拯救性措施，已愈来愈受到重视。与作为拯救性的传统治疗根治性前列腺切除相比，冷冻治疗的疾病控制率不逊于后者，并发症发生率则比后者为低。目前应用第三代冷冻技术，冷冻后尿失禁的发生率已降至8%～9%，在有经验的冷冻医生手里，此种并发症更少发生（1%）；随着尿道温热器的应用，尿道腐肉脱落和狭窄的发生率已从以前的10%～15% 降至0%；由于TRUS 和热敏器的应用，直肠尿道瘘的发生也已几乎为零[47]。