子宫肌瘤怎么进行手术治疗

子宫肌瘤（hysteromyoma）又称子宫平滑肌瘤，是女性生殖器官肿瘤中最常见的一种良性肿瘤。根据部位可分为粘膜下肌瘤、浆膜下肌瘤及肌壁间肌瘤。

手术指征

（1）因肌瘤导致月经过多甚至出现继发性贫血，而药物治疗无效。

（2）肌瘤导致严重腹痛或性交痛或慢性腹痛、浆膜下肌瘤出现蒂扭转。出现压迫症状时。

（3）确定肌瘤是不孕或反复流产的原因之一。

（4）肌瘤生长速度加快，疑有恶变时。

肌瘤剔除术

经阴道肌瘤剔除术（transvaginalmyomectomy, TVM） 适合于带蒂的黏膜下子宫肌瘤， 瘤体突于阴道内， 蒂根位置低， 瘤蒂可在颈管内触及；阴道较宽松，无盆腔粘连、子宫活动度好的肌瘤单发或小于3个浆膜下或肌壁间子宫肌瘤，不伴有卵巢病变；宫颈肌瘤如肌瘤位于宫颈阴道部者。TVM具备阴式手术微创性的优点，而相对于腹腔镜肌瘤剔除术， TVM又有经腹手术的部分优点：即可以触摸，减少遗漏，缝合时关闭瘤腔较确切。

宫腔镜肌瘤切除术 根据荷兰国际宫腔镜中心的分类标准，子宫粘膜下肌瘤又分为3种类型：0型肌瘤， 有蒂粘膜下肌瘤，未向肌层扩展；Ⅰ型肌瘤，无蒂粘膜下肌瘤，向肌层扩展＜50％;Ⅱ型肌瘤，无蒂粘膜下肌瘤，向肌层扩展＞50％。宫腔镜子宫肌瘤手术指征是（1）0型粘膜下肌瘤；（2）Ⅰ～Ⅱ型粘膜下肌瘤，肌瘤直径≤125px;（3）内突壁间肌瘤，肌瘤表面覆盖的肌层≤12.5px;（4）脱入阴道的各类子宫或宫颈粘膜下肌瘤；（5）宫腔长度≤300px;（6）子宫体积8～10周妊娠；（7）排除肌瘤恶变。对于长径 span=＞5cm、肌瘤位于肌层部分＞50％的患者，宫腔镜手术切除有一定困难。禁忌证包括：（1）生殖道感染急性期；（2）严重宫颈瘢痕，不能充分扩张；（3）严重内科疾患如心、肝、肾功能衰竭的急性期不能耐受手术者。

腹腔镜肌瘤剔除术 目前认为浆膜下或阔韧带子宫肌瘤、多发的3～4个中等大小（≤6cm）的肌壁间子宫肌瘤、直径7～10cm的单发肌壁间子宫肌瘤适合腹腔镜下子宫肌瘤剔除术。对于直径＞10cm的肌壁间肌瘤、数量多于4个或靠近黏膜下的肌瘤、宫颈肌瘤的患者， 腹腔镜肌瘤剔除有一定困难。

经腹肌瘤切除术（transabdominalmyomectomy,TAM） 适于所有年轻希望生育、具有手术指征的肌瘤患者，不受肌瘤位置、大小和数目的限制， 尤其是多发肌瘤估计其他方法难以切净、盆腔有多次手术史、粘连较重、子宫体积大于孕12周的子宫肌瘤以及各种途径剔除术后复发的肌瘤。

子宫切除术

经阴道子宫切除手术 适合于无盆腔多次手术史，盆腔无粘连及炎症；附件无肿块或不需探查或切除附件；个别腹部肥胖者；子宫体积不超过3个月妊娠大小；伴有糖尿病、高血压、冠心病、肥胖等内科合并症不能耐受开腹手术者；阴式途径子宫切除术的优点同上， 处理附件问题有一定难度。术前需要评估子宫的大小、活动度、阴道的弹性和容量， 及有无附件病变。

腹腔镜子宫切除术 具备微创手术的优点，除瘤体太大（子宫体积大于孕14周）、盆腔重度粘连、生殖道可疑恶性肿瘤以外，均可以选择腹腔镜手术。

经腹子宫切除术 视野暴露好、有利于处理难度较大的手术，可以完成经阴道和腹腔镜所不能完成的子宫切除，尤其是肌瘤剔除术后复发、疑有恶变、盆腔粘连较重者。其缺点在于腹部创伤大，对腹腔干扰多， 术后患者恢复较慢。

腹腔镜辅助阴式子宫切除（LAVH） 可克服阴式手术视野窄、不利于附件处理和分离盆腔粘连的不足，又具备微创特点，但随着腹腔镜技术的熟练和提高，LAVH也随之减少，逐渐被腹腔镜子宫切除替代。

特殊类型的肌瘤

（1）宫颈肌瘤 如选择剔除，腹腔镜和经阴道较困难，经腹并发症相对小；如选择全子宫切除，可根据术者能否承担此类复杂手术的能力选择手术途径。宫颈残端肌瘤因有手术史， 加之此手术复杂，容易出现副损伤， 故行经腹手术相对安全。

（2）阔韧带肌瘤 经阴道手术风险较大，多选择腹腔镜或开腹，依术者具体而定。

子宫肌瘤不同的手术途径各具优点和局限性，因而各有其适应证和禁忌证，因此，手术途径的选择应该从手术的有效性、安全性和创伤性等方面综合考虑。