痛风应该如何诊治？

近年来高尿酸血症及痛风在我国的患病率明显上升，且呈现年轻化趋势。

1、急性痛风性关节炎

通常在某些诱因影响下急骤起病，关节明显红肿、灼热、剧痛难忍，常于午夜、凌晨惊醒，疼痛于24-48小时达到高峰，数天或数周内自行缓解，恢复正常，以后可能复发。大约90％的患者首次发作累及单关节，特别是第一跖趾关节。依据反复发作的急性单关节炎和无症状间歇期、高尿酸血症及对秋水仙碱治疗有特效的临床特点，对典型病例的诊断应无困难。对于少数不典型患者，可采用1977年美国风湿病学会标准中所列12项（临床、实验室、Ｘ线表现），符合6项及以上，可做出临床诊断。同时应与丹毒、蜂窝织炎、化脓性关节炎、创伤性关节炎、假性痛风等相鉴别。

值得强调的是，确诊痛风的“金标准”是在关节滑液或结石组织中证实尿酸盐结晶的存在。常用的方法是用偏振光显微镜观察针状负性双折光现象，或在普通光镜下发现针状或棒状结晶，还可看到白细胞吞噬结晶的现象，在急性关节炎期有90％的阳性率，因此应积极开展此项检查。

2、间歇期痛风

此期为反复急性发作之间的缓解状态，通常无任何不适或仅有轻微的关节症状，因此，此期诊断必须依赖过去的急性痛风性关节炎发作病史及高尿酸血症。

3、慢性期痛风

此期为病程迁延多年，持续高浓度的血尿酸未获满意控制的后果，痛风石形成或关节症状持续不缓解是此期的临床特点。结合Ｘ线或结节活检查找尿酸盐不难诊断，此期应与类风湿关节炎、银屑病关节炎、骨肿瘤等相鉴别。

4、肾脏病变

尿酸盐肾病患者最初表现为夜尿增加，继之尿比重降低，出现血尿，轻、中度蛋白尿，甚至肾功能不全。此时，应与肾脏疾病引起的继发性痛风相鉴别。尿酸性尿路结石则以肾绞痛和血尿为主要临床表现，Ｘ线平片大多不显影，而Ｂ超检查可有发现。对于肿瘤广泛播散或接受放化疗的患者突发急性肾衰，应考虑急性尿酸性肾病，早期血尿酸急骤明显升高、尿中可见大量尿酸结晶和红细胞是其特点。

高尿酸血症及痛风的防治

1、预防

痛风患者应采用低热能膳食，保持理想体重，同时避免高嘌呤食物（动物内脏，沙丁鱼、蛤、蚝等海味及浓肉汤等），应严格戒饮各种酒类，每日饮水量应在2000ml以上，以保证足够尿量。同时避免诱因，如暴食酗酒、受凉受潮、过度疲劳、精神紧张，穿鞋要舒适，防止关节损伤，慎用影响尿酸排泄的药物等。

然而，遗传体质性因素为高尿酸血症及痛风的根本病因，临床上部分患者有家族发病倾向，环境因素仅是高尿酸血症及痛风发生和加重的诱因。因此不可使患者误认为单纯控制饮食即可“治愈”痛风。相反，除戒酒、减少嘌呤摄入、强调生活规律外，不应过度严格限制患者饮食，采用药物干预才是治疗痛风的主要手段。

2、药物治疗

痛风的药物治疗应分期进行，急性期以缓解和消除症状为主。

（一）消炎止痛

1、三类药物的选择

（1）秋水仙碱、非类固醇抗炎药（NSAIDs）和类固醇激素可供选择。秋水仙碱因能抑制嗜中性细胞活性，抑制蛋白质之酪氨酸磷酸化从而减少了尿酸结晶沉积，故止痛效果快兼有根据获得疗效而确诊之目的。 口服首剂1mg，以后0.5mg/2h，至剧痛缓解为止，或因消化道症状而被迫停药。极量为3mg/日。

此药之缺点为副作用较多，毒性较大。

①肾功能欠佳者易中毒。使用小量、常量、大量均可中毒，症状包括重症腹泻、重症肌无力、肾衰、骨髓抑制等。

②与他汀类降脂药合用引起急性肌病。

（2）如果不需要治疗试验则NSAIDs是首选。常用药为消炎痛，其他消炎止痛药均可用。笔者喜用扶他林、英太青、普威。如病人原有胃病可加用胃止痛药，如雷尼替丁150mg，2次/d。

（3）有建议用糖皮质激素局部注射的，止痛虽有效，但易发生局部骨质疏松。除非上述两种方法均不能用方，取此法（例如不能口服）。糖皮质激素或ACTH注射亦可选用。此类激素不宜长期应用。

（二）抑制尿酸产生

常用药为别嘌呤醇、0.1 t.i.d. 此药抑制黄嘌呤氧化酶因而减少尿酸之产生。服药后24小时即见效，于2周效果达高峰。如果血清尿酸≤300μmo/L可减量，应查血调整药量。有些病人服0.1 t.i.d.，须服1-2月且无发作方逐渐减量。由于此药抑制黄嘌呤氧化酶，而6-巯嘌呤和硫唑嘌呤亦依靠黄嘌呤氧化酶灭能，故别嘌呤醇增加此两药的药效和毒性，亦增强环磷酰胺之毒性，用药时应予注意。

（三）增加尿酸排出

多喝水，每日喝水2000ml以上是易行而有效的方法。尿酸从肾脏排出时结晶沉积最重要的因素是尿pH5.5，即偏酸，这比尿酸排出增多还重要，也就是引起尿酸结石和尿酸肾病的原因。故应多饮水及服碱性药使尿pH为6.2-6.8。碱性药可用10％枸橼酸钾或碳酸氢钠，但以前者更好，因枸橼酸可减少草酸钙形成结石。丙磺舒0.5 b.i.d.，苯溴马隆40-80mg/d，硫氧唑酮0.2 b.i.d.。选用其一，用一周。

上述消炎止痛、抑制尿酸产生和增加尿酸排出可联合使用。消炎止痛药之起效时间视用药早与迟而定。如果红肿痛热刚开始发生立即用药，往往痛苦消退很快。如红肿痛热已若干日方开始治疗则疗效必来得很慢。治疗较迟，疗效即使较慢仍应坚持治疗。治疗原则同上。