杂说腰椎间盘膨出和突出

在门诊，经常会遇到这样的提问。大夫!我腰腿痛。医生说我是腰椎间盘突出症，而核磁共振(RMI)说我是腰椎间盘膨出。这膨出和突出到底怎样解释?相互间有联系吗?

经资料查阅，美国骨科医师学会对椎间盘病变的命名作了如下定义：

1、椎间盘正常 ： 椎间盘无退变，所有椎间盘组织均在椎间隙内。

2、椎间盘膨出 (退化)： 纤维环环状均匀性超出椎间隙范围，椎间盘组织没有呈局限性突出，仍在椎间隙内。(无神经刺激症状)

3、椎间盘突出 ：椎间盘组织局限性移位超过椎间盘间隙，移位椎间盘组织尚与原椎间盘组织相连，其基底连续部直径大于超出椎间隙的移位椎间盘部分。(多有腰痛+腿痛且过膝的神经根症状)

4、椎间盘脱出 ： 移位椎间盘组织直径大于基底连续部，并移向椎间隙之外。脱出的椎间盘组织块大于破裂的椎间盘裂隙，并通过此裂隙位于椎管内(多有会阴部麻木、二便失常的马尾综合征)。

为加深认识，从病理角度看椎间盘病变的发生/发展(椎间盘横截面)：

A、椎间盘膨出：髓核内压增高，纤维环内层破裂，中层和外层纤维环膨隆。纤维环环状均匀性超出椎间隙范围，椎间盘组织没有呈局限性突出，仍在椎间隙内。

B、椎间盘突出：椎间盘纤维环全层破裂，髓核从破裂口脱出，椎间盘组织局限性移位超过椎间盘间隙，顶起后纵韧带。移位椎间盘组织尚与原椎间盘组织相连，其基底连续部直径大于超出椎间隙的移位椎间盘部分。

C、椎间盘脱出：大块髓核脱出，穿破后纵韧带。但移位的椎间盘组织尚与原椎间盘组织相连，移位椎间盘组织直径大于基底连续部，并移向椎间隙之外。脱出的椎间盘组织块大于破裂的椎间盘裂隙，并通过此裂隙位于椎管内。

D、椎间盘脱出(游离型)：脱出的髓核组织完全离开纤维环裂口，游离于椎管内。移位的椎间盘组织不与原椎间盘组织相连。

一般 主流观点认为：腰椎间盘膨出应属于椎间盘老化、退变、松弛的表现，一般不产生症状。如老年患者有椎管或侧隐窝狭窄，其产生的症状应属于椎管狭窄;但也有人认为膨出可产生痛疼，并进行减压处理。理论上，对膨出如果按突出摘除髓核或经皮切除，则术后必然更膨出。

事实上：椎间盘老化(退变)又可分为生理性老化及病理性老化两类，生理性老化是指生物体自成熟期开始，随增龄发生的、受遗传因素影响的、渐进的全身复杂的形态结构与生理功能不可逆的退行性变化，也称正常老化。病理性老化是指由于疾病或异常因素，所导致的老化加速、提早，也称病理性老化。

但是，生理性老化和病理性老化只具有理论意义，实际上很难区别开来，两者往往同时存在，互相影响，互相促进，互为因果，造成恶性循环，加速老化。

因此，椎间盘膨出从发生及发展上看，都应该是病理性的。只不过没有临床症状，一般不认为是病罢了。

在腰椎间盘病变的临床实践中，医务人员更强调的是症状与病理的结合，以症状为主。如腰椎间盘突出“症(腰痛+坐骨神经腿痛)、腰椎间盘脱出症(马尾综合征)主要强调一个症(状)，其治疗都是对”症”而来。患者有症状则治，无症状一般不治。而且治疗手段选择如保守治疗还是手术治疗完全靠症状结合病理来统筹。而腰椎间盘膨出应属于椎间盘老化、退变、松弛，一般不产生症状。当然也无需考虑是否治疗。

因此，椎间盘膨出既不属椎间盘正常;也不属可产生临床症状的椎间盘突出“症”和椎间盘脱出“症”。从病理上讲，他应当属于不产生临床症状的椎间盘老化、退变，无须特殊处理。但从临床上讲，应仍提高到病理高度去认识，做好腰椎间盘突出症的防范。