关节镜下清理术在髋臼发育不良

髋臼发育不良以青年女性多见。大部分患者在青少年时期无临床症状， 但随年龄增长， 逐渐出现行走后髋关节疼痛， 经摄X 线片偶然发现髋臼发育不良。Wiberg 等[3]对100 例20～35 岁正常髋关节的X线片进行测量， 测得髋臼CE 角的正常值为25°， 如果在20°～24°为可疑髋臼发育不良， CE 角 20°， 则确定为髋臼发育不良。根据半脱位的程度和发生疼痛的时间， 髋臼发育不良呈现三个年龄段： 严重半脱位者疼痛多开始于20 岁左右， 中度半脱位者疼痛开始于30～40 岁， 轻度半脱位者疼痛开始于50 岁以后。髋臼发育不良是造成髋关节继发性骨关节炎最常见的原因， 年龄在50 岁左右的髋关节骨关节炎25％～50％由髋臼发育不良引起。

髋臼发育不良， 使髋臼覆盖股骨头的面积减少，头臼包容失衡， 髋臼边缘形成剪力， 受力区应力增加， 最终导致股骨头不稳并向前外侧移位。如果剪力持续存在， 髋臼唇缘软组织失代偿， 盂唇和圆韧带退变， 上盂唇缘撕裂。随着继发性髋臼盂唇损害， 髋关节的稳定性和关节软骨的润滑机制受到破坏， 关节内压力分布和关节腔的密闭发生改变， 负重区骨细胞和软骨细胞载荷过大， 超出其承受能力。为了维持髋关节稳定性和使股骨头位于髋关节内， 髋臼上唇增生肥大， 骨赘增生， 造成盂唇磨损。如果盂唇和增生肥厚的滑膜组织嵌入关节间隙， 则表现为反复发作性疼痛和绞锁。

髋关节负重区应力集中， 单位面积内承受的压力增加， 股骨头与髋臼受力区的软骨长期承受非正常的应力磨损。关节软骨退变产生大量软骨碎屑、微结晶、软骨降解微粒和大分子炎性致痛因子， 它们长期滞留在关节腔内， 刺激滑膜组织， 使其充血水肿、增生肥厚和炎性渗出， 造成关节腔内积液、压力增高， 髋关节疼痛加重。清除关节内微结晶和磨损颗粒等致痛物质， 对阻断炎症过程的恶性循环、减轻疼痛、延缓病情发展具有重要意义。

髋臼发育不良的治疗方法包括保守治疗、髋臼截骨术、关节镜下清理术和人工关节置换术。人工关节置换术适合于50～60 岁较严重的髋臼发育不良合并骨关节炎的患者， 但对青少年和轻度的髋臼发育不良有一定的局限性。1976 年， Fredensborg [4]对17 例（ 19 髋）CE 角 20°的患者进行4～28 年随访，最终患者均发展成为骨关节炎， 其关节炎的程度与CE 角减小的程度成正比。如果早期发现和及时矫正髋关节股骨头的包容、重新恢复髋臼的正常生理位置、重建髋关节的正常生物力学关系， 则有利于控制病情的演变和发展。Hipp 等[5]对70 例髋臼发育不良和12 例正常髋关节进行压力检测， 发现前者的接触面积比正常髋关节少26％, 而单位面积所承受的压力比正常髋关节高23％。青少年和早期髋臼发育不良的治疗原则： 矫正髋臼畸形， 改变髋臼对股骨头的包容， 恢复髋臼透明软骨的覆盖， 加大髋关节承重面积， 改变髋臼负重区的应力。原则上治疗越早， 效果越好。髋臼截骨最佳年龄段为学龄阶段儿童期， 此年龄段骨组织的生物弹性和可塑能力最好。但多数成年髋臼发育不良患者， 已经合并较重的骨关节炎， 错过了髋臼截骨矫形的良好时机。此外， 髋臼截骨矫形术的技术难度和要求较高， 手术创伤风险大， 存在一定的并发症， 如坐骨神经麻痹、截骨处假关节形成、截骨线切入关节内、髋过度外展、异位骨化、外展肌力减弱及后柱骨折等问题[6]。对于成年Ⅰ～Ⅱ度髋臼发育不良合并骨关节炎、保守治疗无效、已丧失截骨矫形术机会或不接受髋臼截骨术的患者， 人工关节置换受年龄和诸多因素的限制， 并非为首选方法。对此类患者一般采用消炎止痛药物对症治疗， 多数疗效不明显。如何消除患者的临床症状， 减轻痛苦， 提高生活质量和延缓病情的发展， 选择关节镜下清理术不失为一种有效的方法。Dorfmann 等[7]报告了12 年共413 例髋关节镜手术经验， 其中原因不明的髋关节疼痛行诊断性髋关节镜检查占68％, 其次是髋关节骨关节炎清理和游离体取出。Dienst 等[8]对保守治疗无效的17 例髋臼发育不良合并骨关节炎患者， 行髋关节镜检查， 并对退变的盂唇和软骨、增生肥厚的滑膜、关节内游离体和骨赘进行清理， 取得满意疗效。我们对32 例髋臼发育不良合并骨关节炎患者采用关节镜下清理术治疗， Harris 评分由术前（ 58.8±6.15） 分， 提高至末次随访（ 89.6±11.3） 分， 优良率为85.7％。

由于前方入路容易损伤股动脉和股神经[9] , 所以我们采用外侧或前外侧入路。前外侧入路应避开股外侧皮神经， 术前标记血管、神经走行， 以免损伤。切开皮肤后用止血钳分离皮下组织， 用钝性穿刺锥，以免损伤关节软骨。下肢对抗牵引有利于牵开关节间隙和手术操作， 但应注意牵引重量和时间， 防止会阴柱对会阴区软组织的顶压伤[10]。关节内注入含肾上腺素的生理盐水， 可保持术野清晰。

总之， 关节镜下清理术虽不能改变髋臼的生物力学因素， 但对保守治疗无效、年龄较轻、关节间隙不窄及尚不具备行人工关节置换条件的患者， 行关节镜清理术治疗不仅可以进一步对髋关节内病变和软骨磨损情况作出评估， 同时可以清除退变和剥脱的软骨碎片以及破损的盂唇组织瓣， 解除关节内绞锁症状， 清除关节内的致痛物质， 延缓病情发展。