滥用镇痛、镇静药副作用大 正确用药呵护生活

6月26日，流行音乐天王迈克尔?杰克逊在洛杉矶逝世的消息被国内外各大媒体报道，在全球爱乐人士陷入无限悲痛之余，其死因更是成为人们心中急于解开的谜团。各种报道、报料充斥媒体。有消息指杰克逊恶疾缠身，有服用止痛药上瘾的问题，可能因为过量使用强效止痛药杜冷丁等七种药物混成的“镇痛鸡尾酒”，再加上筹备演唱会心力交瘁，引发心脏病身亡。又有报道在杰克逊家中搜到了强力镇静剂得普利麻。文章指出得普利麻通常只在医院中使用，会发生严重的心血管并发症等等。

无论“滥用止痛药”还是“私用得普利麻”最终是导致杰克逊死亡的“罪魁祸首”还是“替罪羔羊”，我们都要开始认真审视滥用止痛药、镇静药这一现象同时对这两类药进行正确得评价。

什么人需要服用止痛药

临床上慢性疼痛的患者往往需要服用镇痛药物，用以缓解疼痛，提高生活质量。包括慢性软组织疾病所致疼痛、神经性疼痛、癌性疼痛等。特别是肿瘤患者，WHO统计，接受治疗的癌症病人中50％有不同程度的疼痛，70％的晚期癌症病人中癌痛是主要症状，30％的癌症病人有难以忍受的剧烈疼痛。疼痛患者中50％有中度或高度抑郁症，30％有较严重的焦虑症，59％想到过自杀。而导致患者出现明显心理障碍甚至产生自杀想法的最主要原因，就是长期持续的、难以忍受的癌痛。

从上世纪80年代开始，世界卫生组织就提出了治疗疼痛的“三阶梯疗法”。 2001年，国内肿瘤、疼痛、药物依赖学权威专家进行了讨论，首次在国内提出“规范化疼痛管理”的概念。规范化疼痛治疗是三阶梯治疗发展实践的总结。从按阶梯给药到根据疼痛强度、疾病种类和疼痛的病理生理学特征而选择能达到最大镇痛作用和最小副作用的药物，从口服给药到无创给药，从按时给药到癌痛和慢性痛主要选用控缓释药物，从个体化给药到个体化、多模式给药，癌痛和慢性疼痛治疗已经取得了长足的进步。按照现行的治疗措施，70％以上的癌痛病人是可以缓解疼痛的

如果真如报道所说，迈克尔?杰克逊患有慢性疼痛和严重的失眠症，服用镇痛药物和使用镇静药物无可厚非，甚至是必要的，可以起到很好的效果，帮助这位音乐巨人创造更多的经典作品。但问题出在滥用――既没有规范化疼痛治疗上。

滥用止痛、镇静药副作用大

滥用止痛药，是指不按照医嘱或药品说明书，长期地、超剂量地、或不严格掌握适应症而随意使用止痛药。这样可能会由于止痛药本身的一些副作用将给身体带来各种危害。

首先且不谈论迈克尔?杰克逊究竟是镇痛还是镇静过度引起的死亡，只谈谈滥用止痛药的危害。我们注意到杰克逊使用的杜冷丁（Demerol）这个药，杜冷丁是人工合成的麻醉药品，作用和机理与吗啡相似。过去，病人及家属把杜冷丁当成治疗癌痛的灵丹妙药，这实际上是一种误区。因为杜冷丁的镇痛效能低，止痛时间短，口服给药效果差。其代谢产物去甲杜冷丁可引起中枢神经兴奋，从而导致震颤和癫痫发作。早在1996年，国内卫生部就明文规定，禁止在癌痛治疗中使用杜冷丁。根据卫生部文件，杜冷丁只可用于短时急性疼痛，如骨折、外伤、内脏绞痛、心肌梗死等。

从药理学角度上看，治疗疼痛的药物分为3大类：（1）非阿片类药物，用于轻至中度疼痛；（2）阿片类药物，分弱、强2种，分别用于缓解中度至重度疼痛，吗啡为其代表药物；（3）辅助性药物，包括对特殊类型有效的抗抑郁剂、抗焦虑剂、抗惊厥剂和皮质类固醇等其他药物。WHO制定的三阶梯治疗原则：第一阶梯是应用非阿片类药物如扑热息痛、阿司匹林或其他非甾体类抗炎药治疗轻至中度疼痛;第二阶梯是如果疼痛持续或加剧，就应增加（不是取代）弱阿片类药物，如可卡因；持续性疼痛或疼痛初起即表现为中至重度的患者，应选强效阿片类药物如吗啡、芬太尼或美沙酮等或提高阿片类药物的剂量，即第三阶梯。此外在使用上述药物的同时，临床上应根据疼痛情况联合使用辅助镇痛药物，以达到更好的疗效。WHO推荐的药物治疗有5个要点：口服、按时、按阶梯、个体化给药、注意具体细节。

所以，几种药物混成的“镇痛鸡尾酒”并不骇人听闻，关键是怎么调这杯鸡尾酒。

而得普利麻属静脉注射类全麻药乳剂，有良好的镇静催眠作用，通常用于全麻诱导以及维持加护病人接受机械通气时的镇静作用。得普利麻只能由接受过训练的麻醉医师或加强监护室医师给药，而且使用中必须备有维持呼吸道通畅的人工通气和供氧设备，因为病人可能在用药中出现呼吸短暂停止的症状。对于心脏、呼吸道、肝脏或肾脏损害者、循环血容量不足及衰弱的病人，使用得普利麻应十分谨慎。

不需草木皆兵

阿片类药物是“三阶梯法”的基本用药。不少患者和家属甚至医护人员都担心吃阿片类药物会上瘾而心生恐惧。这是非常错误的观念，只要在医师的指导下，规范地使用，成瘾的发生机率低于万分之四。就是说，每1万例长期使用阿片类止痛药的患者中，成瘾者不到4名。

疼痛病人使用阿片类药物的目的是用于止痛，当药发挥强大的镇痛作用时，其欣快感（易成瘾）的作用就处于次要位置。只有没有疼痛的“正常人”使用阿片类药物，血药浓度迅速增高，形成“欣快感”导致成瘾，是一种精神依赖。而部分癌痛病人长期使用阿片类止痛药后出现对药的耐受性增加的情况，是正常的药理学现象，属于生理依赖，不是上瘾。尽管一些止痛药确实有恶心、呕吐等副作用，但与剧烈的疼痛相比，这些副作用是可耐受的。另外，虽然吗啡类的药物有身体依赖，但是，一旦疼痛解决后，通过减少用量，会减少心理上瘾的可能性。

不必谈虎色变、正确用药呵护生活

那么，如何更好地在缓解疼痛的同时避免滥用止痛药呢？目前，鉴于临床众多疼痛患者的疼痛发展过程并不像WHO提出的呈阶梯样进展，2005年美国疼痛协会（American pain society，APS）的疼痛治疗指南中建议摒弃使用WHO的镇痛阶梯疗法，而改为按步骤（algorithm-based）治疗方法，在详细评估疼痛强度后，根据患者自报的疼痛强度开始疼痛的治疗。新的APS指南的宗旨与我国提出的规范化疼痛治疗宗旨是相同的，在临床上比三阶梯疗法具有更好的可执行性。

使用吗啡缓释片和控释片主要治疗中、重度疼痛，该药对骨痛、内脏痛、软组织浸润所致疼痛效果较好，对神经痛效果欠佳，常见副作用有便秘和恶心。常用的阿片类药物除吗啡外尚有可卡因和芬太尼透皮贴剂，后者是吗啡受体的强效激动剂，因为适合于透皮给药所以使用非常方便。该药的副作用与吗啡相似，但便秘、恶心、呕吐等副作用比吗啡明显减轻。近年来对镇痛药物的研发主要集中在阿片类药物剂型和给药途径进行革新，以期达到镇痛治疗更实用、更安全和滥用风险低的目的。新剂型不仅保持阿片类药物强效镇痛作用，而且用药更方便，更安全，滥用风险也更低。新剂型有：新型芬太尼透皮贴剂D-TRANS、患者自控离子电渗芬太尼给药透皮贴剂、硫酸吗啡24h控释胶囊、芬太尼透黏膜口含剂、氢吗啡酮24h控释片、盐酸羟考酮控释片等。

临床上联合使用阿片类和非阿片类药物治疗癌痛可减少药物的副作用，增强镇痛效果，提高安全性。镇静药物选择作用时间长、对呼吸循环影响小的药物如安定等而不是杰克逊使用的得普利麻。

值得一提的是得普利麻也没有想象中的可怕，它是一种速效短效的全身麻醉药，可以说是麻醉中最常用的药品之一。由于呈白色液体，医生们俗称“牛奶”。顾名思义，只要使用得当，这是一种能够提供有效镇静，同时安全的药物。由于它的短效特性，使过去很多人害怕的检查和治疗得以在门诊麻醉后进行，如胃肠镜检查和人流刮宫术等。

迈克尔?杰克逊曾经用举世无双的艺术成就征服了世界，或许，他曾经历过的滥用痛物药所带来的后果也会给世人更多的警醒。