青光眼治疗药物介绍

青光眼的主要致盲原因是视神经的损伤，这其中，眼压是唯一已知的，也是唯一可被有效控制的导致视神经损伤和视野丢失的危险因素。因此，目前的青光眼药物治疗主要临床目标是降眼压。青光眼药物治疗的最终目的就是通过药物治疗使得患者获得一个较为安全的眼压水平，并且在这个眼压下，视功能不易发生进一步的视神经和视野的损害。青光眼药物治疗的主要途径可以包括2个方面，即减少房水生成和增加房水排出。具体可以分为以下几类：

全身用药

1、高渗脱水剂

高渗脱水剂的降压机制主要是通过提高血浆渗透压，眼内组织处于相对的低渗状态。升高的血浆渗透压引起引起眼内组织的水分向眼内血管移行，主要是玻璃体和房水的水分向视网膜和脉络膜的血管移行，使眼内组织的水分渗透到血浆中，使得玻璃体腔的容积变小，眼压下降。由于玻璃体腔容积减小，使得虹膜、晶体隔后移，使得前房加深，房角重新开放、房水循环改善，眼压下降。

高渗脱水剂包括静脉注射使用和口服使用的两种，静脉注射使用的主要为甘露醇，口服使用的主要为甘油。

甘露醇经静脉注射后，可以迅速提高血浆渗透压，起到快速降压效果。一般使用的剂量为250ml或500ml。约10-30分钟可以起效，1-2小时达到最低水平，作用效果可维持3-4小时。该药可能引起电解质紊乱，主要表现为低钾、低钠、肺水肿、心衰等，该药主要经肾小管代谢，有引起肾衰的风险。因此在使用的时候，要注意患者心脏、肾脏功能。除此外，甘露醇还有可能引起头痛、头晕、恶心、呕吐等不良反应。

甘油经口服后，可被胃肠道吸收，进入体内，分布于细胞外液，形成血浆-房水渗透压差，形成降压效果。一般使用的剂量为1-2g/kg，一次性口服，6小时后可以重复给药。口服甘油的降压效果相对缓慢。常见的不良反应时恶心呕吐。

2、碳酸酐酶抑制剂

碳酸酐酶在全身多处分布，其主要作用是维持血液和其他组织液中的酸碱平衡。在眼部，碳酸酐酶主要分布在睫状体上皮细胞，通过催化CO2和H2O形成碳酸氢根，分泌于房水，引起Na+向房水分泌增加，导致水向前房分泌。碳酸酐酶抑制剂（CAIs）通过抑制睫状体上皮的碳酸酶酐，减少房水分泌。

常用的全身使用的碳酸酐酶抑制剂为口服制剂，包括乙酰唑胺、醋甲唑胺（尼目克司）等。乙酰唑胺的推荐剂量为首次500mg，之后250mg每日2次。醋甲唑胺的推荐剂量是首次50-100mg，之后25-50mg每天两次。根据眼压情况酌情减药或停药。值得注意的是，此类药物为磺胺类衍生物，对于磺胺过敏者要慎用。乙酰唑胺可以导致电解质紊乱，长期服用可能出现感觉麻木、听力异常、食欲减退、恶心等症状，可治疗期间可以合并使用碳酸氢钠、枸橼酸钾等药物。

局部用药

1、肾上腺受体阻滞剂：这是目前使用最为广泛的，也是历史最悠久的局部抗青光眼药物。β受体在眼部主要分布在睫状体上皮、基质很睫状体血管里。睫状体通过血液超滤和睫状体上皮主动分泌产生房水。当β受体被阻断时，此类分泌功能下降，因此房水分泌减少，眼压下降。一般局部使用β受体阻滞剂滴眼液，可在30-60分钟时出现眼压下降，最大效应出现在滴药后3-4小时。

主要有马来酸噻吗洛尔、卡替洛尔（美开朗）、左布诺洛尔（贝他根）、倍他洛尔（贝特舒）等种类。此类药物的可以通过吸收进入体循环，产生一定的全身副作用。因此对于合并全身疾病的患者，使用此类药物更需注意。其可以诱发支气管痉挛，因此有哮喘、慢性阻塞性肺炎的患者要慎用此药。有严重心脏病的患者，需要检测心衰的体征，检测心率。因为β受体阻滞剂可能会掩盖低血糖的症状和体征，故对于自发性低血糖和不稳定糖尿病的患者要慎用。另外，β受体阻滞剂还可以掩盖甲状腺机能亢进的体征，加重变异型心绞痛，导致严重的外周和中央循环紊乱，低血压，因此对于此类病人也需要慎重使用。值得一提的是，倍他洛尔是选择性β受体阻滞剂，其对于全身的副作用影响最小，因此对于合并有上述新飞疾病的患者使用，相对安全性较好。

此类药物局部使用还有一个特点，即漂移现象。此类药物连续使用后，其随着使用的时间增加，其药物降压的效果也会下降。如噻吗心安，其使用1年作用，降压效果明显减弱甚至消失。此时可以更换其他类药物替代，一段时间后重新使用β受体阻滞剂，可以重新获得良好的降压效果。

2、拟胆碱药物：副交感神经可支配瞳孔括约肌和睫状肌，拟胆碱药可以作用在其上的M受体，可产生瞳孔收缩和降低眼压的效果，此类药物也被成为缩瞳剂。此类药物降低眼压的原理主要是刺激了与巩膜突和小梁网连接的睫状肌，使得巩膜突后移，牵拉小梁，扩大小梁网眼，发生形态改变，增加放水流出。临床使用主要的主要种类是毛果芸香碱。其副作用主要为引起调节痉挛、头痛眼眶痛等、本药物还有缩瞳作用，因此对于晶体中央混浊、后囊下混浊的患者，会引起明显的视力下降、长期使用后可以导致虹膜后粘连、角膜带状变性等，对于球形晶体患者，本药不仅不会降低眼压，反而可以因为形成瞳孔阻滞而加重。

此类药物被认为有可能会降低葡萄膜巩膜途径，因此本类药物不建议和前列素类药物合用。

3、碳酸酐酶抑制剂：局部用药有布林佐胺滴眼液（派立明滴眼液）。其作用机制如前所述，可以为抑制房水生成。此类药物长期使用可以导致低钾，可以导致手足麻木、胃肠功能紊乱等不良反应。眼局部使用可以产生烧灼感、刺痛及流泪等不适。

4、α受体激动剂：临床上的主要药物为可乐定和酒石酸溴莫尼定（阿法根）。溴莫尼定可以激活睫状体内的α2受体，抑制cAMP合成，减少房水生成。其降压的主要机制是增加房水排出，减少房水生成。其常见的局部副作用有充血、流泪、口干等，全身副作用有心动过速、心率失常和高血压等。该药物降眼压有双重机制，同时还有潜在的视神经保护作用，对大宗低青的人群进行使用并随访，发生视野进展的比例最低。该类药物相比噻吗心安，心血管副作用最小。

5、前列腺素类药物： 此类药物为一类较新的抗青光眼药物，目前使用的药物有0.005％拉坦前列素滴眼液（适利达）、0.004％曲伏前列素滴眼液（苏为坦）、0.03％贝美前列素滴眼液（卢美根）等种类。PGs是一类主要从花生四烯酸通过环氧化酶途径衍生的不饱和20碳脂肪酸，其降眼压的主要作用机制是通过作用不睫状肌和巩膜-葡萄膜通道的基质金属蛋白酶，导致睫状肌松弛，肌间隙增大，同时基质金属蛋白酶活性增加，减少了房水外流的阻力，导致房水经过巩膜-葡萄膜通道的外流，而降低眼压。此类药物于1996年通过美国FDA批准进入临床，是目前欧美国家处方量最大的抗青光眼药物。在我国，因经济因素，该药很多时候被作为二线药物使用。随着我国经济水平的发展和患者医疗支付能力的提高，前列素类药物在我国的处方量也在逐渐增加，成为青光眼临床治疗的常用药物。已完成的临床研究证实，前列素类滴眼液可以有效降低眼内压，对于开角型青光眼、慢性闭角型青光眼、色素播散性青光眼、房角退缩、静止期葡萄膜炎、剥脱综合症等均有效，对于活动期葡萄膜炎、Sturgeon-Weber综合征则无效。其常见的副作用有结膜充血、睫毛生长、虹膜色素加深等。

局部用药的联合制剂

目前已使用的联合制剂有拉坦噻吗滴眼液，也叫适力加：该药物是拉坦前列素和马来酸噻吗洛尔的联合制剂。每1ml的拉坦噻吗滴眼液中，含有50ug的拉坦前列素和6.8mg的噻吗洛尔。适用于传统的β受体阻滞剂治疗效果不佳的患者。其使用的注意事项和前述相同，需要注意β受体阻滞剂对呼吸系统和心血管系统的副作用。