癌瘤转移规律

癌瘤的扩散与转移是两个相互有关的，各自不同的概念。扩散意味着肿瘤的局部侵袭或远处转移，它可以与瘤体相连或远离主体，而转移是肿瘤细胞离开主体，在远隔器官或组织形成一种与原发肿瘤类型相同的肿瘤，它是肿瘤扩散的一个主要形式。

一、肿瘤扩散的主要方式：

1、肿瘤细胞直接蔓延：这是肿瘤扩散的基本条件，通常可见瘤细胞从瘤母体直接向外侵袭，常沿着组织间隙、淋巴管、血管、体腔或脑脊髓腔等途径不间断的扩散到达远隔部位。但它仍然与肿瘤的主体相连。肿瘤细胞的局部直接侵袭，是恶性肿瘤生长过程的必然阶段，但不同类型的肿瘤，它的扩散潜能可以有很大差别，这是受多种因素决定的。

因而有些肿瘤以局部浸润为主，转移并不占主要地位。相反，有些肿瘤以广泛转移为主。例如宫颈癌，它的临床特点是局部蔓延，肿瘤细胞沿着组织间隙，直接向宫颈或宫体以外扩展，在肿瘤侵袭过程中，局部结缔组织增生，肿瘤局部弥漫性浸润时，往往形成冰冻骨盆，其实质为肿瘤直接浸润的结果。

就宫颈癌来说，临床上的主要问题是局部侵袭，转移并非主要问题，如我们在19例宫颈癌的尸检中发现器官转移不多(肺及大肠转移各占15.8％)，淋巴结转移也不多，患者主要死亡原因是肿瘤浸润所造成的并发症，如果临床能将宫颈癌的局部处理好，就事半功倍。

又如食管癌，肿瘤沿组织间隙向深部侵袭，甚至破坏食管壁向四周蔓延，直接累及临近脏器，导致各种并发症，甚至因此而导致患者死亡。非手术治疗的食管癌，肿瘤转移并不广泛，患者的主要死亡原因是肿瘤局部浸润所造成食管一主动脉漏，食管一(支)气管漏及食管癌穿孔所造成的纵隔炎等。

总之，通过文献报道及我们的材料分析，可见食管癌的主要问题也在局部而不在全身，对食管癌来说，肿瘤的直接浸润所造成的并发症，是食管癌患者的主要死亡原因，而转移并不占据重要地位。肿瘤的直接侵袭，除沿肌间隙，筋膜间隙等较疏松的组织浸润以外，也可沿着淋巴管直接扩展，如原发性肺癌，当癌细胞累及淋巴管时，在胸膜的脏层(或称肺膜)显示白色条索网状结构，有人称它为癌性淋巴管炎或淋巴管癌变。

有时足部的恶性黑色素瘤，累及下肢淋巴管时，可呈线条状从足底伸展至腹股沟。镜下可见瘤细胞沿淋巴管成“柱状”生长。有时肿瘤可沿神经周围或血管周围的淋巴间隙，持续而不间断的扩展。

这种淋巴管或淋巴间隙的扩展，有时可累及很广泛的一个区域，如所谓炎性乳癌，它的本质是淋巴管瘤栓体有局部炎症，所造成的红肿热疼，甚至形成橘皮样。此外，肿瘤的直接蔓延，也可沿着静脉腔扩张，如肝癌可形成门静脉，脾静脉瘤栓，也可沿着肝静脉进入上腔静脉过右心房，从而瘤栓脱落导致脏器的转移。

2、淋巴道转移：这是癌的主要扩散方式，各脏器的淋巴管，如同网络，相互沟通，各有特色，各脏器的淋巴管分布不均一，在腔道脏器(如食管，胃，肠等)它的淋巴管分布虽然各层均有，但以浆膜下层、浆膜层分布最为广泛，因此当癌瘤侵入食管壁的浆膜下层、肌层或浆膜层时，往往淋巴结的转移也很广泛。

反之，粘膜内癌或原位癌极少发现淋巴结转移。淋巴道的转移，癌瘤必先累及局部淋巴管，而淋巴液的引流方向，各器官有所不同。如肺的淋巴引流主要向肺门区的淋巴结，乳腺的淋巴引流主要向腋窝或乳内静脉区的淋巴结，因而临床医师了解各脏器的淋巴管分布及引流方向是十分重要的，又如同样是男性生殖器官，阴茎的淋巴引流主要是流入腹股沟淋巴结，而睾丸的淋巴引流方向是腹膜后淋巴结。

因而阴茎癌首先转移至腹股沟淋巴结，而睾丸恶性肿瘤首先转移至腹膜后淋巴结。淋巴道的扩散与转移，受众多因素的影响，而临床期别(早期一中期一晚期)，是淋巴道转移最主要因素之一，例如：手术切除的癌瘤标本，与同样癌瘤的尸检标本，淋巴结转移有很大差别。

如我们在849例手术切除的食管癌标本，淋巴结转移占42.l％，而同一作者的41例食管癌尸检标本，淋巴结转移占63.3％，26例胃癌尸检，全部病例均有广泛的淋巴结转移。癌瘤的淋巴道转移，首先累及区域性引流的淋巴结，如我们在854例外科切除的胃癌中，胃周淋巴结(第一站淋巴结)转移556例(占65.l％)，而脾区等第二站淋巴结转移只有37例(占4.3％)，说明癌瘤的转移首先是肿瘤附近的淋巴结，而后才有第二站淋巴结转移。但也有例外，少数病例，肿瘤发生跳跃性转移，当肿瘤细胞沿着淋巴管进入胸导管后，可在左颈内静脉和锁骨下静脉汇合处，进入血循环，发生血道转移。

3、血道转移：这是肉瘤最常见转移之途径，如骨肉瘤，很早就可出现肺转移。但在上皮性癌，通常中晚期才出现血道转移。当瘤细胞侵入血管时(一般进入小静脉或毛细血管，动脉较难侵入)，可沿血行到全身各处脏器，而发生血道转移。肿瘤的血道转移，瘤细胞一般首先侵入毛细血管或小静脉，有时先形成瘤栓，然后瘤细胞脱落，顺着静脉系统的血流方向运行。

如胃肠道肿瘤，首先累及肠系膜上下静脉，然后进入门静脉，发生肝转移因而胃肠道癌的中晚期，肝往往是最先发生转移之脏器，肝的转移瘤，瘤细胞可脱落，沿着肝静脉进入下腔静脉，通过心脏进入肺脏，发生肺转移。而躯干或四肢软组织肉瘤，瘤细胞常常进入体循环的静脉系统，直接引流进入肺脏，出现早期的肺转移。

众多资料显示，软组织肉瘤最早出现肺转移，其肿瘤发生的部位以及血流方向是其原因之一。血道转移另一条重要途径是通过脊柱静脉系，它是不同于体循环或肺循环的第三组血液循环系统。它的特点是无静脉瓣，位于椎管内和胸腹部脊柱的附近，在后纵隔或者腹膜后肿瘤受到挤压(或者胸压或腹压增大时)，瘤细胞可以通过脊椎静脉系，不经过肺脏，而直接进入脊椎或颅腔转移，因此，临床往往见到脊椎或脑转移瘤的患者，并见不到肺的转移灶，就是这个道理。

血道转移，是肉瘤的早期的主要转移途径，如骨肉瘤，横纹肌肉瘤等等，其中主要原因之一是肿瘤血管十分丰富，而且多数血窦壁本身就是瘤细胞构成的，因而很易脱落进入血流，出现肺转移，由此，肺的转移灶中，瘤细胞脱落而进入体循环，形成其他脏器或组织的转移灶。

但在临床工作中，常常见到中晚期癌血道转移的出现，而且有时十分广泛，因此，癌的血道转移也不可忽视。如我们的400例完整的癌瘤尸检分析，我们非常仔细的常规采用双侧颈部，双腋窝，纵隔，腹膜后，肠系膜及腹股沟等处淋巴结以及全身的脏器，发现癌除了广泛的淋巴结转移之外，脏器的转移(多数通过血道)率也很高，其脏器血行转移频率依次为肺及肝各162例(各占40.5％)，说明癌的血道转移以肺或肝最多。

其次为肾上腺79例(19.8％)。胰腺60例(15.0％)，骨骼56例(14.0％)，脾49例(12.3％)，肾46例(11.5％)，隔肌46例(11.5％)，大肠壁利例(10.3％)，小肠壁37例(9.3％)，其他转移脏器依次尚有胃壁，腹膜，甲状腺，胸膜，皮下，它体，食管等，在400例尸检中除65例恶性淋巴瘤尸检，软组织及骨肿瘤只有14例(3.5％)，绝大多数是癌，说明癌的血道转移也不可忽视。

4、种植性转移：这是癌常见的转移方式，尤其是胃肠道癌。当癌细胞穿破胃肠壁之后，癌细胞脱落，似“撒种子”，种植于腹膜或肠系膜之表面，形成粟粒状或结节状，有时伴有结缔组织的增生，形成“铁饼样”瘤块。这种种植性转移也可见于胸膜腔，心包膜腔或蜘蛛下腔，但比较少见。

此外，卵巢动液性腺瘤或阑尾动液囊肿，形态学虽为良性，一旦破裂，就可种植于腹腔内形态局部恶性的腹膜假税液瘤，它也可称为种植性转移，这类病人，可造成腹水，肠粘连，最后引起肠梗阻，而危及生命。

5、上皮表面种植性转移，这是一个有争议的问题，有人认为，上唇癌也可种植于下后。在临床上，肾益的移行细胞癌患者，长同时或先后发生输尿管或膀肤的转移细胞癌，有人认为它是种植而来，有人认为是癌淋巴管扩散，但目前多数学者认为，它们是多中心发生的。

二、影响肿瘤扩散与转移的因素

人所共知，众多因素影响恶性肿瘤的扩散与转移。

1、瘤细胞的生物学特性：在实验研究中，癌或肉瘤，有时可明确断定为高转移族与低转移族，但在临床，虽然各种肿瘤的? 转移潜能不同，因受机体本身的免疫状态(或其他因素)不同，很难确定某一肿瘤为高转移性或低转移性。因而同样类型，分化程度相似的两个肿瘤个体，其转移程度可有很大的差异。

在文献报道与我们的经验，也有不同的结果。如我们采用DNA图相分析技术，发现食管浸润性癌与食管原位癌的倍体有较大差异，非整倍体( Aneuploid)的数量，浸润性癌明显高于原位癌，多数作者认为PCNA或P53这些细胞增殖相关抗原，与癌瘤转移有明确关系，但也有相反的结论。

2、癌瘤的组织学来源和组织学类型：癌以淋巴道转移为主，肉瘤以血道转移为主，这是众所周知的事实，但这是癌或肉瘤的早期表现，如我们分析967例手术切除的胃癌，当时胃周淋巴结转移占65.5％，而血道转移只有2.8％，但在我们26例胃癌尸检中，除淋巴结广泛转移外，脏器转移(血道转移)高达％。

而肉瘤，手术标本中，我们极少见到淋巴结转移，如骨肉瘤，虽然我们也见到腹股沟淋巴结转移，但最早见到是肺转移。癌瘤的组织学类型与转移有明显关系。如我们引例肺癌尸检，其中小细胞癌26例，鳞癌12例，腺癌11例，其转移广泛程度依次为小细胞癌一》腺癌一》鳞癌。我们同样方法进行膀跳癌尸检5例，淋巴结转移与器官转移均不多，说明泌尿道移行细胞癌。

转移并不广泛。又如我们另外57肺癌尸检与56例原及挪癌尸检，两者尸检数几乎相等，前者淋巴结转移123处(次)器官转移194处(次)，而肝癌淋巴结转移78处(次)器官转移。可见肺癌的转移比肝癌转移广泛甚多。

上述材料说明，肿瘤转移除组织学类型以外，器官的血道或淋巴管状态也有明确关系。

3、肿瘤的浸润程度：肿瘤累及范围与患者生存时间有明确关系。这种现象在消化道或呼吸道肿瘤犹为突出。如我们在967例手术切除的胃癌分析中，发现癌浸润深度与淋巴结转移呈正相关。癌侵及浅肌层，淋巴结转移为41.9％，侵入深肌层为58.7％，侵入浆膜层为63.0％，侵入浆膜外为74.l0，这可能与淋巴管的丰富程度有关。

4、肿瘤分化程度：这也是一个复杂问题，众说不一，如我们在826例手术后随访五年以上的根治术乳癌标本，参考Bloom及Richacdson的分级标准，将浸润性导管癌分为3级。其中1级淋巴结转移占41.4％，2级为48.8％，3级为66.7％。本材料除证实乳癌分级与患者生存率有肯定关系以外，分级(癌细胞分化程度)与淋巴结转移也有肯定关系。但在文献上，分级与预后也有不同的结论

三、主要癌瘤的转移的频率：

根据侯宝璋教授的指导，我们采用了肿瘤特殊的解剖方式，即除全部脏器(脑除外)仔细检查与取材之外，常规摘取双颈部、双腋、双腹股沟、纵隔、肠系膜及腹膜淋巴结，分别编号。全部取材进行显微镜检查。对其它部位的淋巴结(如肝门、脾门等处)只取材肿大的淋巴结。否则不予取材。对于骨组织，临床可疑转移者则取材。

四、结论：

1、癌瘤(cancer)的转移是有规律的，一般说来，原位癌(或称上皮内癌)不转移，当肿瘤向临近组织呈浸润性生长时，就会发生转移，因此可以说。肿瘤浸润是转移的先驱或必经之路。而浸润范围，通常与转移机会呈正相关。

2、癌(carcinoma)沿淋巴道转移，首先累及肿瘤附近淋巴结(第一站)，然后转移至远隔区域淋巴结。这是临床癌的早期现象，但在癌的中-晚期，血道转移是不可忽视的。而，肉瘤(sarcoma)血道转移是主要途径。但也见到不少肉瘤发生淋巴结转移。如在我们的尸检中，骨肉瘤，恶纤组，横纹肌肉瘤等均发现淋巴结转移。

3、癌瘤转移是患者死亡的主要原因之一，但有些癌瘤如宫颈癌，膀胱癌，食管癌等，转移并不广泛，其主要的是局部浸润，因此这些癌瘤，如果局部处理的好，就会事半功倍了。

4、原发肿瘤转移灶的“靶部位”现象：指某些特定的原发肿瘤有其部位特定的靶器官，这些器官总是首先被转移瘤侵犯，如小细胞肺癌和黑色素瘤优先转移至大脑，可能与这两种肿瘤与宿主组织均有神经内分泌特性有关。胃肠道肿瘤，首先累及肠系膜上下静脉，然后进入门静脉，发生肝转移;其他部位转移瘤经腔静脉，通过心脏进入肺脏，发生肺转移和脑转移。

5、血行性肺转移瘤：早期的转移结节多位于肺小叶的支气管血管束和小叶边缘之间，少数结节可靠近上述结构， 于瘤栓停留的位置。

6、癌性淋巴管炎：表现为肺门向肺野内放射状排列的线状或索条状阴影、小叶间隔线、末梢支气管血管颗粒阴影等，多见于肺癌、胃癌、宫颈癌、乳腺癌、胰腺癌等。在肺癌和其他恶性肿瘤肺转移，癌性淋巴管炎常常是胸水形成的重要机制，而胸水的出现又是提示癌性淋巴管炎的征象之一。单侧性癌性淋巴管炎多数为肺癌所致。

7、双侧肾上腺肿大或肿块可以确定为转移，如为单侧肿块侧需排除腺瘤后方可诊断。20％的非小细胞肺癌病人明确诊断时已有肾上腺肿块，其中2/3为无症状的肾上腺腺瘤。部分肾上腺腺瘤也有FDG摄取，常是低摄取，等于或低于肝脏的摄取，而转移灶常是高摄取。

8、粘液腺癌肝转移，含粘液较多时，会像囊肿，囊壁不规则，需强化鉴别。