急性广泛门静脉系血栓形成的治疗

广泛门静脉血栓( Extensive Portal Vein Thrombosis，EPVT )指各种原因，包括炎症、肿瘤、凝血功能障碍及外伤等导致门静脉主干和两个或两个以上属支的血栓形成。EPVT临床少见且常规治疗效果不佳，如不能得到及时治疗，病人常有死亡之虞。随着彩色多普勒、CT、血管造影等诊断技术的发展和普及，一部分以急腹症为表现的EPVT患者得以及时明确诊断，在积极介入溶栓治疗后，能迅速有效改善病情。回顾分析我们2006年11月至2009年3月收治的3例EPVT，及时确诊后经肠系膜上动脉和脾动脉置管溶栓治疗取得成功，现报告如下并文献复习。郑州大学一附院血管外科李震

临床资料与方法

一般资料 男性1例，女性2例，年龄分别为22岁、35及46岁。以进食后腹胀及腹痛为主诉。病程10天～21天。均经彩色多普勒、腹部CT及间接门静脉造影检查等证实EPVT。2例患者入院时肾功能、血清电解质均正常，肝功能Child 1级。1例在外院行肠系膜上动脉插管溶栓（25万单位/日）4天后转来我院时大部分小肠已经缺血坏死，追问病史发病约17天，白细胞、红细胞、血小板、2例，肝功能Child 2级，D二聚体为5.580mg/l。

治疗方法 经双侧股动脉穿刺，造影明确导管分别留置于肠系膜上动脉及脾动脉内。经导管将尿激酶25万单位用生理盐水稀释至lOOml，以2ml／min速度注入。留置导管，通过导管每日每侧先给予罂粟碱10mg+生理盐水5ml，然后在6小时内尿激酶10-15万单位+生理盐水50ml微量泵持续注入，连续7天。期间监测出凝血时间，D-二聚体变化情况。7天后拔除导管，局麻下prolene线缝合双股动脉穿刺点。低分子肝素钠4000单位每12h皮下注射，3天后华法林钠片口服，调整华法林钠剂量，使INR保持在2.0～2.5之间。出院后继续口服维持剂量华法林钠至6个月，定期监测肝功能和出凝血时间。

1例急诊手术切除坏死肠段230cm，近侧空肠尚余90cm,远侧回肠有60cm。行小肠端端吻合，反复清洗腹腔后关腹，术后经外周静脉给予尿激酶25万单位，2次/日，微量泵入肝素，维持ACT在200左右。24小时后再次清理腹腔，观察剩余小肠血运好，置管充分引流关腹。继续外周静点尿激酶50万单位/天至1周并持续泵入肝素，维持ACT在200左右至术后14天改华法林口服，维持INR在2.0左右。

结果

2例患者留置导管溶栓顺利，在造影及溶栓过程中无不良反应。置管溶栓抗凝7天后经留置导管造影复查显示肠系膜上动脉及脾动脉血流速度明显增快，延时造影显示肠系膜上静脉、脾静脉及门静脉主干显影良好。1例患者门静脉系全部再通，另1例约80％再通且周围可见侧枝循环形成(图1、图2)。治疗后患者临床症状逐渐消失，进食后腹痛完全缓解，肝功能改善。D-二聚体分别在治疗后第7及9天由6.580及？降至0.340及？mg/l。持续应用肝素抗凝14天改华法林口服，INR维持在2.0-2.5。1例肠坏死者行小肠切除后持续肝素抗凝14天，腹腔引流量由2600毫升/日至术后10天小于20毫升/日。恢复顺利，2随访18、30及2个月，患者已恢复正常生活。

讨论

EPVT常导致门静脉高压、肠坏死及胃肠道出血的肠缺血。因病因复杂，故误诊及死亡率较高。原因主要为肝硬化、癌肿、腹部手术或创伤以及腹腔内感染等。有报导247 778例患者尸解结果肝硬化患者门静脉栓塞6.5％，脾切除术后门静脉血栓发生率22.2％。血液高凝状态是另一重要因素，如蛋白S、C缺乏、因子基因突变或抗凝血酶缺乏等。有1例患者的父亲有不明原因的肺动脉栓塞死亡病史，且患者也曾有不明原因下肢深静脉血栓形成病史，表现出明显的血液高凝状态。也有报导小肠缺血性疾病也会致EPVT。所以详细询问病史对早期确诊十分重要。腹痛和发热是急性期最常见的表现，部分患者可因侧支循环建立而无症状，或原发病导致病情隐匿，容易误诊，失去早期良好治疗时机。在过去的几年中，由于超声多普乐在临床上的广泛应用，早期门静脉血栓的诊断率得以大幅提高。有报导其在人群中的风险占1％。

早期进行全身溶栓抗凝治疗是治疗急性门静脉系血栓的一种可行的方法，但通过外周静脉给药疗效差、给药时间长，常因用药剂量较大致出血等并发症。随着介入技术的不断发展，经单侧股动脉置管于肠系膜上动脉溶栓，虽微创安全，但对于EPVT而言溶栓范围受限。在2例患者中，我们采用了经双侧股动脉穿刺分别留置导管在肠系膜上动脉及脾动脉，使溶栓药物能够通过生理途径溶栓，扩大了溶栓药物经过的范围、提高了血栓局部有效的药物浓度、降低了药物用量并有效防止了因溶栓药物所导致的出血风险。也有报导顺序经肠系膜上及脾动脉分别置管注入组织型溶栓酶原激活剂(t-PA)治疗急性EPVT成功。本组1例患者虽因早期在外院行溶栓治疗不尽人意导致部分小肠坏死，但溶栓抗凝治疗仍然使近2米的小肠得以存活。我们认为早期、持续性地注入溶栓抗凝药物对于病情的缓解及防止血栓的复发甚为重要，而且溶栓药物剂量的选择仍需进一步的观察。

2例患者溶栓抗凝治疗后腹部疼痛、恶心呕吐消失。复查门静脉造影，结果显示1例病程在1周内的患者门静脉及其属支全部再通；1例病程在2周内的患者约8O％再通并伴有侧枝循环形成，考虑病程长、血栓机化致溶栓不完全。提示门静脉血栓形成早期诊断治疗的重要性。再者，合理安排药物治疗的时间顺序及连续性尤为重要。病人均在穿刺置管成功后即经导管予尿激酶25万单位推注溶栓。然后每日每侧经导管分别以微量泵顺序泵入罂粟碱10毫克以解除血管痉挛，然后予尿激酶10-15万单位，由于尿激酶半衰期短，仅15分钟，小剂量持续泵入的优势是用较小的剂量达到时效最好的溶栓效果，又避免了出血的风险。为了有效防止管腔内血栓形成，有研究认为目前常用的溶栓剂包括尿激酶可通过活化纤溶酶从而启动凝血酶，使机体凝血活性增强，成为溶栓失败或再栓塞的原因之一，所以溶栓治疗结束后再持续泵入普通肝素至下一次溶栓治疗是十分必要的。美国胸科医师协会（ACCP）也建议在决定抗凝治疗时，不能只考虑出血风险，必须要权衡减少血栓栓塞与出血风险增加的利弊。半衰期长且出血副作用微弱的低分子肝素钠的应用是溶栓后防止血栓复发的另一重要治疗措施。继续口服华法林抗凝至少6个月。国人以维持INR在2.0-2.5之间为宜，监测凝血指标，随时调整用药量，确保治疗效果。

双侧股动脉置管介入溶栓治疗EPVT，在某些方面尚有不尽人意之处。首先，双侧股动脉置管后限制了病人的活动。其次，要严格固定导管避免动脉内导管移位，因导管有可能脱出至腹主动脉使溶栓效果降低。再者，由于留置动脉鞘时间长，治疗完毕后需直视下确切缝合股动脉穿刺点，防止股动脉假性动脉瘤的形成。

关于EPVT介入治疗的途径、药量及种类，目前尚无统一指引，但门静脉血栓形成一经诊断就应积极治疗已成共识。一般认为若病程长，侧支循环已形成，病人以门脉高压、食管胃底静脉曲张破裂出血为首发症状就诊者，考虑血栓已经机化，介入溶栓效果差，应以治疗并发症为主。对于溶栓抗凝有禁忌的病人也可采用针对减轻门脉高压的外科手术治疗，如门静脉取栓术、脾-肾分流术、肠-腔分流术等。单中心大宗的病例随访显示常规治疗后的非癌症和肝硬化的门静脉血栓病人一年内的死亡率仍高达8％，但原因主要是由于原发病变所致而非继发的门静脉高压，所以原发病的治疗也显得非常重要。

由于机体处于高凝状态，血栓形成消耗大量凝血因子、凝血酶原复合物，进而纤溶系统发挥作用，患者凝血纤溶过程紊乱。所以血浆凝血酶原时间（prothrombin time,PT）、活化的部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time,APTT）及D-二聚体的监测在治疗过程中十分重要。本组患者入院时PT、APTT异于正常值，但无显著性差异。D-二聚体则显著增高，2例患者D-二聚体较正常值高十数倍，其中肠切除患者术后D-二聚体仍然是正常值的近10倍，分别在溶栓抗凝后9天和12天降至正常范围，所以D-二聚体是动态观察纤溶活性的最有价值的指针。

总之，对于广泛门静脉血栓形成者，早期明确诊断是治疗的关键，尤其病程在1周内的，应首先考虑积极地介入溶栓抗凝治疗。经肠系膜上动脉及脾动脉介入置管溶栓抗凝治疗EPVT操作简单、微创、经生理途径溶栓、降低了溶栓药量及出血的风险、最大限度提高了药效。是治疗早期广泛门静脉系血栓形成的安全、有效的方法。