乳腺癌术中放疗与全乳放疗的比较

术中放疗具有可使瘤床直接暴露于视觉观察之下，优化剂量一次性完成放疗，避免辐射正常组织等优点，因此可改善放疗的局部结局。该技术被广泛应用于多种肿瘤的治疗，然而结果却富有争议性。由法国和美国研究组完成的初始报道显示，与每日 50 Gy 分割全乳照射超过 5 周加 10C16 Gy 外照射调强瘤床放疗相比，乳腺癌术中放疗导致局部复发率增加，前者方案可带来卓越的局部肿瘤控制率，并在 10 年的中位随访期内将局部复发率控制在 6％ 左右。虽然局部复发的风险增加，但其可免去奔波至放疗中心接受 25-33 次的分割全乳放疗之苦，因此术中放疗仍然是某些患者的首选方案。

某期 The Lancet 杂志中 Jayant Vaidya 及其同事报道了 TARGIT-A 试验的结果，而 The Lancet Oncology 杂志中，Umberto Veronesi 博士和合作者报道了 ELIOT 试验的结果。每一项试验都将不同形式的术中放疗与外照射全乳放疗进行了比较。两个研究组的作者应就他们在这一充满挑战的领域里的工作成果展开讨论。TARGIT-A 试验设定的非劣效性边界值为两组保乳患者局部复发率的绝对差异是2.5％。

开始时，术中放疗与乳房局部切除术同步进行，但也有一些医学中心在获得明确的肿瘤病理学检查报告后将术中放疗作为第二步操作，以期改善患者选择并允许患者于局部切除术后入组。总体而言，术中放疗组 VS 全乳放疗组保乳患者的 5 年局部复发风险分别为 3.3％VS 1.3％。考虑到预设的非劣效性边界，上述结果是可接受的。在未进行病理学分层的前提下，术中放疗组与全乳放疗组患者局部复发风险分别为2?1％VS 1?1％。这是一项非常重要的发现，它证实了术中放疗与同步局部切除术的必要性。

与之相比，ELIOT8 试验并未进行病理学分析。研究者认为，若术中放疗组局部复发率少于 7.5％ 则认为与全乳放疗有同等的疗效；主要结局为同侧乳腺癌复发 (IBTR)。中位随访期为5.8 年，研究发现术中放疗组 IBRT 事件的发生率为4.4％，全乳放疗组则为0.4％。

因而，术中放疗组的局部复发率落在了预设非劣效性边界之内，但明显劣于全乳放疗组。或许从中我们可以得出关于 IBTR 的最关键信息：作者可以在指数象限之外将真实的局部复发率与新发同侧乳腺癌加以区别。真实的局部复发、指数象限外的局部复发、以及腋窝或局部淋巴结转移等都随着术中放疗而有明显上升。

ELIOT 试验中术中放疗组有 35 例局部复发，其中 14 (40％) 例发生于指数象限之外，21 (60％) 例为真实的局部复发。在进行病理学分层的 TARGIT-A 试验中，2234 例患者中约有 10 例发生局部复发。然而，当检查 TARGIT-A VS ELIOT 试验的肿瘤特征时发现，两组直径超过 2 cm 的肿瘤灶分别有 12％ versus 14％，淋巴结阳性的患者分别为 17％ versus 26％，3 级疾病的患者分别为 15％ versus 20％，这些差异使得结果难以比较。

在对 ELIOT 试验进行多变量分析时发现，肿瘤大小、出现至少 4 粒阳性淋巴结、低分化肿瘤及三阴性亚型与 IBRT 发生率增加相关。上述数据与 2 期试验中患者选择标准相关。

美国放射肿瘤学会 (ASTRO) 工作组推荐证实，加速部分乳腺放射最相关的患者入选标准为：年龄至少为 60 岁，肿瘤直径小于2 cm，T1N0 期浸润性导管癌及雌激素受体阳性。患者选择可能会影响最终的照射边缘状态。缺少关于照射边缘的信息是导致术中放疗遭到最多批评的原因，不幸的是，这项试验中均未给出关于照射边缘的确切描述。

比较 ELIOT 和 TARGIT-A 试验结果时遇到的最大的困难是两个传统全乳放射组之间的差异。在 ELIOT 试验中，全乳放疗包含系统的10 Gy 调强放疗，而 TARGIT-A 试验关于全乳放疗后接受调强放疗的患者数目却未明确说明。在 ELIOT 试验中，全乳放疗组654 例患者中仅有4例(0?6％) 发生局部复发，EORTC试验16 Gy 调强放疗结局相比有优越性。

术中放疗后，出现明确的不良组织学特征，理论上需要进一步术后外照射放疗。TARGIT-A 试验和 ELIOT 试验中分别有22％ 和5％ 的患者进行过上述操作。对追加全乳放疗的效应很难做出解释，ELIOT 试验方案中规定仅对不少于4粒阳性淋巴结的患者追加照射。

对总生存期的治疗效应因累及淋巴结数目的不同而不同。ELIOT 试验中有将近 75％ 的患者仅接受辅助激素治疗，若认为激素受体阳性肿瘤患者必须接受辅助化疗，那么显然上述患者的治疗并不充分。

此外，ELIOT 试验中当患者有超过 1％ 的免疫活化细胞时则被定义为激素受体阳性。许多其他试验采用的阈值更高，被定义为激素受体阴性的患者数目不可忽略，给予辅助化疗会潜在导致乳腺癌死亡率得到改善。重要的是，TARGIT-A 试验的中位随访期为2年5个月，而 ELIOT 试验为5.8 年，均太短不足以得出乳腺癌死亡风险的确切结论，特别是对于不符合 ASTRO 推荐但入组的患者。

专家评论考虑到若不进行术后放疗，IBRT 发生率会随时间而增加，患者诊断后预期寿命足够长，可能会出现复发和疾病转移，因此我们不支持局部切除后忽略放疗。术中放疗几乎无副作用，因此对于一些低风险患者可能是一种有吸引力的选择。

提高外照射放疗可接受度的一种方法是减少分割次数或放射剂量，如果可能减少总治疗时间。中位随访时间至少为 10 年的研究证实乳腺癌大分割放疗安全有效。这一临床路径越来越多地应用于临床，但仅适用于无法进行延长放疗或术中放疗的患者。它更常应用于 55 岁至 65 岁的肿瘤直径小于 2cm，淋巴结阴性患者人群。大分割放疗可以给患者更大的便利，节省了患者大量的排队等候时间。