膝关节骨性关节炎如何治疗

OA的发生、发展是一个长期逐渐退变的过程, 在不同的疾病阶段, 患者的临床表现各异。目前治疗方法很多, 可根据疾病的严重程度、患者年龄和活动量采取不同治疗措施。

一、 一般治疗

①合理饮食、适当补钙: 骨量的维持在很大程度上与营养及矿物质的合理摄入密不可分, 故应多食高钙食物。

②控制体重: 体重超重增加了膝关节软骨的局部负荷, 使关节软骨更易磨损和破坏, 故对于膝关节OA患者控制体重有助于减轻症状、延缓疾病的进程。

③ 锻炼和休息: 适当锻炼, 避免剧烈运动, 减少膝关节负重; 勿频繁上下楼梯和蹲起, 减少关节软骨所受压力; 应用膝关节支具、手杖和拐杖能减轻受累关节的压力, 改善关节功能;减震鞋亦能减轻下肢关节的受力及行走时的疼痛, 且有可能延缓关节的退变进程; 尽早进行股四头肌锻炼, 以保持膝关节稳定性, 减少股四头肌萎缩。

二、 手法治疗

通过手法治疗可以加大膝关节血液流速、流量, 改善关节部位的血液循环, 促进炎症物质吸收,降低骨内压, 同时有利于滑液向关节软骨浸透和扩散, 从而改善关节软骨的营养和代谢, 提高软骨的再生修复能力。

三、 物理疗法

热敷、超短波和水疗、针灸、电针等理疗措施可以改善人体血液和淋巴循环, 加强局部组织的供氧和营养供给, 加快病理产物的清除, 有利于炎症病灶的消散和吸收, 且具有较好的止痛效果。但这些方法仅能缓解症状, 并不影响疾病的进程。

四、 药物治疗

1、西药

①止痛及非甾体类抗炎镇痛药: 止痛药无抗感染作用, 但有良好的解热、止痛效果, 能缓解中度以下疼痛 , 对于较严重疼痛效果不佳, 若用量过大, 有发生消化道出血的危险。非甾体类抗炎药是目前临床治疗骨性关节炎的常用药物, 尤其适用于存在长时间僵硬、肿胀、局部发热等炎症表现者。传统的非甾体类药包括阿司匹林、布洛芬、双氯芬酸、吲哚美辛等。其作用机制为抑制体内炎性物质前列腺素合成, 通过与环氧化酶结合, 阻断该酶催化花生四烯酸转化为前列腺素, 从而发挥止痛、消炎作用。新一代非甾体类药塞来昔布等为高选择性环氧化酶-2抑制剂, 具有良好的抗感染、止痛效果, 且胃肠道不良反应少。

② 盐酸氨基葡萄糖: 盐酸氨基葡萄糖可减轻关节疼痛的症状, 延缓和改变OA的病理进程。该药作用机制是形成蛋白聚糖胶体复合物附着在基质胶原网架上, 与胶原网架结构共同构成一个弹性体, 起承载力、传导和缓冲应力、保护软骨结构和软骨下骨的作用。盐酸氨基葡萄糖可抑制免疫因素造成的蛋白多糖降解, 修复受损的关节软骨, 全面恢复受损关节的功能。

③ 硫酸软骨素: 硫酸软骨素能够促进软骨修复, 并保持关节滑液黏度。研究表明, 硫酸软骨素可通过刺激软骨细胞合成透明质酸、蛋白聚糖和胶原进而促进新的软骨组织形成 。软骨细胞体外培养实验表明, 硫酸软骨素能增强猪软骨细胞培养液中Ⅱ型胶原mRNA的表达和软骨的再生。另外, 一些体内研究也显示, 硫酸软骨素对OA具有治疗作用。给注射Ⅱ型胶原致炎的小鼠模型喂服一定量的硫酸软骨素, 结果发现该药明显抑制了关节的水肿、滑膜炎和关节软骨破坏。

④ 抗氧化剂: 正常新陈代谢和病理状态下所产生的反应性氧化代谢产物, 可对透明质酸、蛋白多糖和胶原造成损害, 而影响关节软骨的机械特性, 此为OA发生、发展的重要因素。而一些抗氧化剂如维生素C、β-胡萝卜素和维生素E等具有广泛的抗氧化活性, 不仅能够消除细胞代谢过程中所产生的自由基和活性氧, 且可能在软骨修复过程中发挥特殊作用。

⑤鹿瓜多肽: 鹿瓜多肽是采用东北梅花鹿的骨骼提取物与当地葫芦科植物甜瓜子提取物制成的骨诱导多肽类生物制剂, 主要药理作用有促进细胞有丝分裂、分化和溶骨活性等, 其中骨形态发生蛋白是一组酸性低分子量糖蛋白, 作为一种高效骨诱导物质, 能诱导血管周围游动的间充质细胞转化为不可逆性的软骨细胞和成骨细胞, 从而发挥对成骨细胞及成软骨细胞的分化调节作用。甜瓜子能减少炎性渗出, 促进关节腔内血运障碍的恢复, 同时能抑制前列腺素的释放, 达到止痛效果。甜瓜子提取物与补充的骨诱导多肽类生物因子具有协同作用, 可共同促进骨源性生长因子的合成。

⑥玻璃酸钠: 目前临床关节内注射药物主要有皮质激素、维生素B类、利多卡因、玻璃酸钠等。关节内注射皮质激素能减轻炎性反应, 且有止痛作用, 但不能改变软骨退变, 若使用过量可发生类固醇诱导的骨关节病。此外, 皮质激素还能抑制关节内蛋白质的合成, 致软骨基质含量减少, 加重软骨损害。关节内注射玻璃酸钠近年临床应用广泛, 其能覆盖软骨表面, 在软骨退变并出现裂缝时进入软骨基质, 与基质中的蛋白多糖形成聚合物, 阻止蛋白多糖从软骨中溢出, 提高关节液黏滞度, 增加其润滑能力, 抑制软骨细胞凋亡。

⑦ 基因治疗: 随着对OA 发病机制认识的不断深入和基因治疗技术的发展, 越来越多的目的基因应用于OA软骨退变基因治疗的实验与临床研究。目前, 选择治疗OA目的基因的依据主要集中在实现抑制炎性细胞因子和促进生长因子的表达2个方面。OA的基因治疗可以通过调控与软骨降解相关因子的基因表达和(或) 促进软骨修复因子的基因表达来实现。

2、中药治疗:

①中药内服: 中药内治法通过活血止痛、温通经络、祛寒除湿、补益肝肾、强壮筋骨, 而缓解临床症状, 达到标本兼治的作用。临床常用的有痹祺胶囊、仙灵骨葆以及各种中药汤剂等。

②中药外治: 中药外治遵循通则不痛的原则, 一般选用具有温通功效的药物, 煎水熏洗患部或加工后热熨、敷贴于患处, 使药力直达病灶,以改善局部循环, 促进病理渗出物吸收, 达到抗感染、止痛的目的。

五 、手术治疗

1、 小针刀: 根据压痛部位选择3~ 5个点局部封闭,后对膝关节周围痛点区施行纵横疏通、铲削和切割等。小针刀治疗一方面能松解组织粘连, 消除炎症对神经末梢的刺激, 缓解肌肉痉挛, 达到松动关节、调整膝关节力学平衡的作用; 另一方面可以改善血液循环, 消除代谢产物等炎性因子的刺激, 使炎症、水肿消失。

2、 关节镜: 包括关节灌洗术和关节内清理术, 关节镜手术治疗OA是否有效一直存在争议, 焦点主要在于治疗方法的生理学机制不明确，且治疗的有效性缺乏有力证据。传统观点认为关节镜下清理术治疗OA具有损伤小, 直观, 操作简单, 对关节功能影响小, 术后康复快, 并发症少而轻, 必要时可重复操作等优点, 且可于镜下直视关节内部结构的病理变化, 并行相应处理, 如磨损关节面修整、半月板修切、粘连松解、清除病理性关节软骨等, 使软骨面再生修复。术中以大量并保持一定压力的0、9％氯化钠注射液灌洗关节腔, 不但清除了软骨、坏死组织碎屑、炎性介质, 同时改善了关节的内环境, 使滑膜炎症迅速消退, 正常的滑液分泌得以恢复，对治疗轻、中度膝关节OA 具有肯定的效果。

3、 截骨术: OA患者膝内翻并膝关节内侧OA 或伴膝关节半脱位者, 疼痛严重, 影响活动, 经非手术治疗无效时, 可考虑行截骨术。目前最常用的是胫骨高位截骨术。该术式通过重建下肢力线, 充分利用健康关节软骨的有利条件, 使正在退变的关节得到部分修复, 从而延缓关节炎的病变进程, 同时降低胫骨上端骨内压, 通过胫骨截骨远端轻度内旋, 使胫骨结节相对抬高, 松解髌韧带, 降低髌股关节压力, 以此减轻症状, 改善关节功能。

4、人工膝关节置换: 对于疼痛、变形和功能障碍严重者, 人工膝关节置换有良好效果, 但这种手术对医生的要求较高, 手术费用昂贵, 因此应严格掌握手术指征。

综上所述, 膝关节OA的病因及发病机制尚不十分清楚, 需要进一步深入研究, 并进行针对性的防治。综合目前各种治疗方法, 应在疾病尚未发展为严重OA 之前做出早期诊断, 同时根据病情选择合适的治疗方案, 可有效延缓膝关节退变, 减少患者的痛苦, 提高生活质量。