眼整形外科中结膜缺损的修复和重建

眼整形手术的最终目的是保护视功能，在这一前提下，力求眼睑、眼眶及其它眼附属器的完整和两侧对称，从而获得外观上的改善。结膜衬于眼睑的内面和眼球的表面，包括睑结膜、球结膜和穹窿结膜三部分，形成开放性的囊袋样结构。结膜结构相对疏松，具有一定的延展性，轻度损伤可自行修复，如果损伤严重，除了影响外观和眼球运动外，也会引起视功能障碍，因此结膜缺损的修复和重建是眼整形外科的重要任务之一。常见的结膜损伤主要有睑球粘连、眼窝狭窄，以及眼睑的睑板结膜层缺损，本文就这三项进行讨论。

一、外伤性睑球粘连的治疗

睑球粘连多多发生于化学性(酸，碱)烧伤，热烧伤，爆炸伤，结膜瘢痕性疾病，以及结膜手术等后遗症，严重的睑球粘连，眼睑转动受限制，甚至导致斜视、复视、睑内翻、倒睫及眦角畸形等。根据粘连的范围，分为部分，广泛，全睑球粘连及闭锁性睑球粘连等。临床症状主要表现为结膜穹窿缩短甚至完全消失，尤以下方穹窿部为显著，角膜表面结膜上皮化，新生血管植入，严重患者眼球各方向转动受限，并伴有不同程度的角膜静止性病变，如角膜白斑甚至眼球萎缩等。

临床上结膜化学伤导致睑球粘连最为常见，其中碱烧伤通常引起严重并发症，临床处理非常棘手。

碱烧伤常是一个复杂而漫长的病理过程，参考Hughes的分期方法和国内有关材料分为3期：

1、急性期：烧伤后数秒钟-24h，表现为角膜，结膜上皮坏死，脱落，结膜水肿缺血，角膜基质层水肿混浊，角膜缘及附近血管广泛血栓形成，出血重度碱烧伤者角膜呈瓷白色，无法窥及眼内组织情况，由于虹膜及睫状体缺血坏死，房水分泌减少，眼压明显降低。

2、修复期：大体在伤后5-7天至2周末角膜上皮开始再生，新生血管渐侵入角膜，虹膜炎趋向静止。

3、并发症期：在烧伤后2-3周进入并发症期，常有反复持久的无菌性角膜溃疡，可导致角膜穿孔，睑球结膜的坏死组织脱落后产生瘢痕愈合，穹窿缩短或消失，睑球粘连或形成角膜白斑，甚至发生眼睑闭锁。急性期和修复期内，除了支持治疗和对抗渗入眼内的碱性物质外，还要积极预防睑球粘连；并发症期则要积极预防角膜穿孔，同时对症处理各类并发症。

睑球粘连的治疗方法应根据粘连的范围和疤痕形成程度来定，常用方法如下：

1、轻度睑球粘连：常见条索状瘢痕粘连和扇形瘢痕粘连。条索状瘢痕粘连可用Z成形术矫正，以索条为纵轴，设计两个方向相反的三角结膜瓣，互相移位缝合。扇形瘢痕粘连可用v-Y成形术矫正，粘连区“V”形切开，松解瘢痕，将“V”形瓣向前推进，创面缝合成“Y”形；或将较窄的粘连横形切开，纵形缝合；或按V-Y原理和局部推进皮瓣结合，修复睑球粘连。

2、部分睑球粘连：粘连分离后有小范围的结膜缺损，可采用睑结膜瓣推进术，一般上睑上穹隆部结膜多皱褶，松动度大，可供矫正下睑睑球粘连松解后创面的覆盖；也可采用同眼对侧穹隆部睑结膜或健眼的穹隆部结膜片游离移植。

3、重度睑球粘连：表现为穹隆丧失，眼睑与角膜大面积粘着，同时常并发睑缘和眼睑的部分缺损，应先矫正睑球粘连，加深穹隆，在局部结膜推行瓣或睑结膜游离移植不能应用的情况下，需采用下唇或颊部黏膜游离移植，同时行羊膜移植防止粘连，待睑球粘连充分矫正后再酌情矫正睑缘及眼睑缺损。

合并全身严重烧伤患者尽管烧伤时间已过1年，机体还处于高敏状态，如有药物或食物过敏，此时不宜做任何睑球粘连的手术，否则不仅手术失败还会加重病变，随时间推移，机体的过敏现象逐渐消退后方可手术。

二、全层眼睑缺损眼睑内层的再造

眼睑在解剖结构上分为上下两部分，称为上睑和下睑。

在组织学上，由前向后可将眼睑分成七层，即：

1、皮肤层；

2、皮下组织层；

3、眼轮匝肌层（横纹肌）；

4、肌下组织层；

5、纤维层（睑板）；

6、Müller肌层（平滑肌）；

7、结膜层（睑结膜）。

在临床上，我们以灰线为界线将眼睑分成前后两层。前层包括皮肤、皮下组织、眼轮匝肌和肌下组织，称为皮肤肌肉层；后层包括睑板、Müller肌和睑结膜，称为睑板结膜层。这一分层的概念对于指导眼睑的重建手术极为重要。

造成眼睑缺损的主要原因有：

肿瘤切除引起的缺损、先天性眼睑缺损及外伤性眼睑缺损。随着现代工业和交通的发展，外伤导致的眼睑缺损病例逐年上升。不管是何种原因引起的眼睑缺损，在进行眼睑缺损的治疗时，都必须按照正确的眼睑解剖合理地作眼睑前后两层各成分的修复与重建。

在进行眼睑缺损的修复与重建手术时，前后两层（或至少有一层）本身要有自身的血供，以便在满足自身存活需要的基础上提供给起修复作用的移植片充分的血液供应。在没有血供的组织上移植组织片或睑板替代物是不可能成功的。上下眼睑后层重建的基本手术有采用游离睑板植片，外眶缘骨膜瓣，滑行睑板结膜瓣和转位睑板瓣来修复。

还有采用各种睑板替代物来修复后层的缺损，包括鼻中隔软骨、耳廓软骨、眼库巩膜、硬腭粘膜、放射线灭活的睑板、放射线灭活的主动脉和取自对侧眼的眼睑复合组织瓣，需根据缺损的范围以及植床的血液供应情况决定修复方式。

轻度眼睑缺损内层修复可以采用分享正常眼睑睑板结膜组织的方法，从仍保留着的上睑或下睑滑行组织瓣，或取自对侧上睑的睑板结膜复合移植片来修复。需要注意的是，在采用取自对侧上睑的睑板结膜复合移植片时，植片的大小受到对侧上睑所能被切取的量和供区缺损能否一期直接缝合的限制。中度眼睑缺损内层修复可以采用上睑或下睑的睑板结膜瓣垂直向滑行修复缺损区重建眼睑内层。

由于睑缘动脉弓距睑缘约3mm，因此取睑板结膜瓣侧应至少保留3mm距睑缘宽度的组织，以确保供区血液供应及组织张力。重度的眼睑内层缺损需采用睑板结膜替代物，最常用的是硬腭粘膜移植。硬腭黏膜致密的胶原纤维结构和密度与睑板相似，具有较好的稳定性和抗变形，移植后不仅修复了眼睑内层，同时兼有支架的特性，能很好地贴附与眼球表面，顺应眼球的弧度。硬腭粘膜移植常用于下睑缺损的修复，由于其硬度较睑板略高，修复上睑缺损时易磨损角膜上皮，因此移植修复上睑内层缺损时，往往需要患者术后暂时性佩戴接触镜以防角膜损伤。

三、眼窝缩窄和结膜囊成形术

正常结膜囊是由附着在睑板后面的睑结膜、穹窿部结膜及覆盖在眼球表面的球结膜所组成的囊状腔隙。由于各种原因引起的结膜囊变浅、变小而使义眼不能置入的称之为结膜囊狭窄，严重者结膜囊完全或近乎完全消失，则称结膜囊闭锁。

为了达到满意安装义眼的目的，常通过手术纠正结膜囊狭窄或闭锁，恢复结膜囊腔，使之能够置入义眼。这类手术统称结膜囊成形术，也称缩窄眼窝再造术。结膜囊狭窄往往合并眼睑缺损、眼窝凹陷、眶发育不全、眼眶骨折、内外眦畸形等其他畸形，因此，治疗方案的选择较为重要，选择正确的手术矫治顺序相当关键。合并存在眼窝凹陷的病例，应首先行眶内填充物植入术，目前临床多用珊瑚内联孔羟基磷灰石眼座眶内植入来矫正眼窝凹陷，术后6个月待眼座血管化以后，再行游离黏膜片移植或游离皮片移植结膜囊成形术。

对合并眼眶骨折、眶骨缺损、眼眶发育不全的患者，首先矫正眼眶畸形；对合并较大的眼睑缺损和内、外眦畸形者，应首先手术整复，对较小的睑缘缺损、上睑下垂等，应该在结膜囊成形、义眼安装好以后再考虑手术治疗。

轻度结膜囊狭窄指结膜无缺损，结膜及结膜下瘢痕并不明显，结膜囊形状及上、下穹窿存在，表现为单纯性结膜囊收缩、狭窄的现象，治疗可采用眼模扩张法、穹窿成形术等。部分结膜囊成形术适用于化学伤、热灼伤或其它原因造成结膜囊狭窄但尚存留部分健康的结膜者，临床上通常采用口唇黏膜游离移植结膜囊成形术。

全结膜囊成形术也称全眼窝再造术，适用于结膜囊因某种原因造成的完全或近于完全消失、闭锁的病例。由于唇黏膜取材面积受限，一般多采用中厚皮片移植，手术简便，更易于成功。但也可将唇黏膜和颊黏膜联合应用，行全结膜囊成形术。

此外，临床上治疗结膜囊狭窄及义眼不能置入患者尚有以下几个事项需要注意：

1、由于外伤、热灼伤、化学伤后所致的结膜囊狭窄、闭锁，手术时间应至少在伤后6个月至1年后进行。但也不能单纯以时间长短来决定，更主要的是要依据局部瘢痕组织是否软化为原则。当局部瘢痕组织仍很坚硬时是不适宜手术的，否则手术难以成功。

2、结膜囊狭窄同时伴有眼睑明显缺损或位置异常者，应先期或同时做眼睑缺损修复。

3、伴眶骨缺损或畸形，如影响到结膜囊成形术的施行，应先予以适当处理，以利于结膜囊的成形。

4、因下睑松弛、下坠使义眼不易保持在结膜囊内者，应先或同时做下睑松弛矫正术。

5、如整个结膜囊缩小不明显，仅仅是下穹窿变浅或伴有上穹窿向后上倾斜者，可通过置入不同形状的眼模加以矫正，或者通过几对褥式缝线加深下穹窿。

6、如有结膜存留，即做部分结膜囊成形术时，以采用黏膜（唇黏膜或颊黏膜）游离移植为好，也有采用中厚皮片进行移植修补的。

7、全结膜囊成形术采用口唇粘膜不能充分矫正时，可选用中厚皮片游离移植行全结膜囊再造。

8、结膜囊狭窄合并眶区凹陷，应先期矫正眶区凹陷，如行眶内HA眼座植入术，3-6个月待眼座血管化后再行结膜囊成形术。应用带颞浅动脉的颞浅筋膜瓣或耳后筋膜皮瓣眶内转移合并HA眼座植入修复眶区凹陷，该方法尤其适用于视网膜母细胞瘤（RB）行眼球摘除合并放疗后眶内容萎缩的病例。