影像不能确诊肿瘤，没有什么能取代病变部位活检进行组织学诊断。更进一步分子病理分类，影像检查分期，肿瘤分级。
常有国内朋友发来CT扫描片，说是诊断出癌症了，要求提供治疗意见。有些朋友还会问及化疗或靶向治疗的细节。每次都是充满了焦虑，每次都十万火急。做为一个肿瘤医生，我不但没有马上回答，反会回问一连串的问题，询问甚至致疑癌症的诊断。正因为我们都知道癌症诊断和随之而来的治疗能给病人和家属带来的巨大影响，才更应该谨慎地，全面地，做各种检查，排除误诊的可能性。在谈治疗前，先得确认诊断。所以我想在这里跟大家谈谈癌症诊断最基本的几个概念。
第一，有没有组织活检，原发癌是什么。
癌症基本就不是一个影像能诊断的。当然，一个病人的病史，临床表现，化验结果等会有所帮助。可是，没有什么能取代病灶的组织活检。有了组织，才能够根据病理检查确定到底是不是癌，是什么癌。比如一个CT扫描可能提到肝部有多个结节性病灶，有些报告就会说是肝癌。
可是肝是最常见的多种癌症转移器官之一。比如结肠直肠癌，乳腺癌，等等。千万不能把原发癌和转移癌混淆。因为治疗方案会非常不同，预后也非常不同。 同样的由于很多癌症容易转移到肺，肝，骨，肾上腺，淋巴结，和脑等，这些部位看到病灶，不可武断定论。一定要经过针刺或手术取到组织，经过病理分析才能确诊。
随着医学研究的进步，我们对每种癌症的了解越来越深入，分类也越来越细致。比如说肺癌，过去只分小细胞和非小细胞两大类。可是在非小细胞类，现在又分出腺癌，鳞癌，大细胞神经内分泌癌，等等。这些细致的区分让我们明白治疗中不同的反应，进而有了更有针对性的新疗法。
更重要的是，分子病理学可以筛查基因突变，决定什么病人可用靶向药物治疗。可是这些通常要有组织活检才可以检测。如果连活检都没做，或者没查基因突变就上靶向治疗药，那么对于多一半没有基因突变的病人，这么治不光是浪费金钱，也浪费了宝贵的时间。相比之下，在初诊时花点时间做好功课，以便对症下药是不是很必要呢？
第二，癌症分期。
这一点大家通常都有所了解。癌症的分期决定预后，生存期，和具体治疗手段。这通常是经过影像学确认的。常用的是PET和CT扫描。早期癌症通常可以手术和放化疗。一旦已经扩散，晚期癌症只能化疗（也有例外）。如果最初扫描提示原发癌部位，比如，肺叶病灶，同时有扩散到淋巴结或者胸腔积液，那么淋巴结活检或者抽胸水检查不但可以确认原位癌，也能帮助定期。
这里再一次强调组织活检的重要性。对大家都关心的靶向治疗，应该了解肺癌只有晚期有相关基因突变才适用相应的靶向治疗药物。如果是早期肺癌，是否应用及何时应用靶向治疗药物仍在临床试验阶段。因此治疗仍应该按常规手术，或者放化疗进行。这里癌症分期的重要意义十分明确。
第三，癌症的分级。
这个概念是指癌症的恶性程度。如果做了组织活检，报告中可能提到低分化，中分化，或高分化癌。分化度越底，癌症的恶性度越高，就越容易扩散，和复发，分级越高。癌症的分级本身通常不是治疗的决定因素，但是有非常重要的辅助意义。根据患者的身体情况，癌症的分级有可能帮助医生和患者决定治疗方案的强度和疗程期限。偶尔，一些惰性肿瘤象滤泡型淋巴瘤如果分级偏高，治疗上会更接近于恶性弥漫大B淋巴瘤。总之，以上三点是固体肿瘤诊断的根本。
在这里讲个病例。我有个病人七年前得了早期乳腺癌治疗后恢复很好。在常规复查时，发现有颈部淋巴结肿大。血清肿瘤标记物水平也有所增高。CT扫描发现一个四公分大小的肺部病灶和纵隔淋巴结肿大。同时有多处骨转移。颈部淋巴结活检很容易做，而且很快确认是肺腺癌转移。
病人被诊断为晚期肺癌，接受了一线标准化组合化疗，然后转为单一药物维持治疗。她的肺癌和淋巴结全部消失。可是半年左右却有了新的肝多处转移。而且持续非常不典型的重度全血细胞减少。骨髓穿刺让我们惊讶地发现骨转移的癌细胞不是肺癌，而是与七、八年前一样的乳腺癌！她的治疗及时调整。我们选了对乳腺癌和肺癌同样有效的组合化疗。她的血象开始回升，肿瘤标记物也终于转向正常。可见准确的诊断何等重要。
所以，在初诊怀疑是癌症，和病程发展难以解释时，停一停，看看还有什么可能，再做个什么诊断测试？也许你会有新的发现，新的治疗方案和新的希望。
