类风湿关节炎(rheumatoid arthritis,RA)是一个累及周围关节为主的多系统性炎症性的自身免疫病，特征性的症状为对称性、周围性多个关节慢性炎性病变，病理为慢性滑膜炎和血管炎，易侵及软骨和骨，造成关节破坏。临床表现为受累关节疼痛、肿胀、功能下降。
本病最显著的临床特点是病情难控制，缓解后易复发，致使病变呈持续、反复发作过程。本文拟从中医学伏邪致痹理论角度来探讨本病的复发机制，以期为临床证治提供理论指导。
一、RA中医病机探讨
RA属中医学“历节病”、“历节风”、“痹证”之辨证范畴。本病的发生与体质因素、气候条件、生活环境及饮食等有密切关系。正虚卫外不固是疾病发生的内在基础，感受外邪是疾病发生的外在条件。邪气痹阻经脉为其病机根本，病变多累及肢体筋骨、肌肉、关节，甚则影响脏腑。
详细而言，风寒湿热痰瘀等邪气滞留肢体筋脉、关节、肌肉，导致经脉闭阻，不通则痛是该病的基本病机。多因患者平素体虚，阳气不足，卫外不固，腠理空虚，易为风寒湿热之邪乘虚侵袭，痹阻筋脉、肌肉、骨节，致使营卫行涩，经络不通，发生疼痛、肿胀、酸楚、麻木，或肢体活动不灵。外邪侵袭机体，又可因人的禀赋素质不同而有寒热转化。素体阳气偏盛，内有蓄热者，感受风寒湿邪，易从阳化热，而成为风湿热痹。阳气虚衰者，寒自内生，复感风寒湿邪，多从阴化寒，而成为风寒湿痹。
其次，痰浊、瘀血和水湿在疾病的发生发展过程中也起着重要作用。邪痹经脉，脉道阻滞，迁延不愈，影响气血津液运行输布。血滞为瘀，津停成痰，酿成痰浊瘀血。痰浊瘀血阻痹经络，则出现皮肤瘀斑、关节周围结节、屈伸不利等症;痰浊瘀血与外邪相合，阻闭经络，深入骨骱，导致关节肿胀、僵硬、变形。患痹日久，影响脏腑功能，津液失于输布，水湿停聚局部，可致关节肢体肿胀。另外痰瘀水湿也可相互影响，兼夹转化，例如湿聚为痰，血滞为瘀，痰可碍血，瘀能化水，痰瘀水湿互结，旧病新邪胶着，而致病程缠绵，顽固不愈。
二、RA复发的中医机制
RA的主要矛盾在于复发，关于复发的主要根源，笔者认为在疾病的活动期未能得到正确及时治疗，致使湿热痰瘀邪气蕴留体内久久不去从而形成伏毒(或称伏邪、伏气)。之后，伏毒感受六淫外邪相引，或因七情过激、饮食失节、劳逸失调等因素触动，再次发病，或进一步加重，或引发他病。
1、伏邪的概念
伏邪，又称伏气。明代以前，都依据《伤寒论》之言，称为“伏气”。直至明代末年，吴又可著《瘟疫论》时，才创造性的改为“伏邪”。“伏”是隐藏、潜伏之意;“邪”乃是指随着气候变异所产生的致病因素。伏邪即指人体感受外邪当时不即病，邪气伏藏于体内逾时而发病。所谓伏邪，在清代刘吉人所著《伏邪新书》中有明确概念：“感六淫而不即病，不定期后方发者，总谓之曰伏邪;已发者而治不得法，病情隐伏，亦谓之曰伏邪。”
根据前人的论述，凡外感六淫病邪，侵入人体后伏藏于内，不立即发病，过了一段时间才出现症状者，或者已经发病但未治愈致使邪气内伏者，均为伏邪(或称伏气、伏毒)。推而论之，由伏邪导致的痹病叫伏邪痹病，或称伏气痹病、伏毒痹病。
2、伏邪学说的源流
伏邪之说，溯源于《内经》。《灵枢・贼风》曰：“夫子言贼风邪气之伤人也，令人病焉，今有其不离屏蔽，不出室穴之中，卒然病者，非必离贼风邪气，其故何也?岐伯曰：此皆尝有所伤于湿气，藏于血脉之中，分肉之间，久留而不去;若有所堕坠，恶血在内而不去。卒然喜怒不节，饮食不适，寒温不时，腠理闭而不通。
其开而遇风寒，则血气凝结，与故邪相袭，则为寒痹。”这里的故邪(即原文“藏于血脉之中、分肉之间”的“湿气”)可以看为是伏邪学说的渊源。后人一致认为这是《内经》中首次提出伏邪致痹之说。
最早明确提出“伏气”病这一概念的是汉代张仲景。《伤寒论・平脉法》中曰:“伏气之病，以意候之，今月之内欲有伏气。假令旧有伏气，当须脉之。”
晋代王叔和进一步发展了仲景之说，并应用于临床。他在《伤寒论序例》中曰:“冬令严寒，……中而即病者，名为伤寒;不即病者，寒毒藏于肌肤，至春变为暑病，……皆由冬触寒所至，非时行之气也。”[5]王叔和结合《内经》和《伤寒论》，用伏气学说既解释了温病的病因，又不违《伤寒论》的旨意，为伏气致病理论的形成打下基础。
使伏邪致病理论得以发展的当属明代吴又可，其在《温疫论》中发前人所未发，突破前人定论，对伏邪致病加以发扬，用于温病发病理论的阐述。“凡邪所客，……先伏而后行者，所谓瘟疫之邪，伏于膜原，如鸟栖巢，如兽藏穴。”
后世医家在吴又可伏气温病的理论影响下，多将伏气致病用于温病。然笔者认为痹证之发病与其同也，故痹证亦可为伏邪致病。
清代刘吉人在所著的《伏邪新书》中对伏邪的概念作了更加扩展的解释:“感六淫而不即病，不定期后方发者总谓之曰伏邪;己发者而治不得法，病情隐伏，亦谓之曰伏邪。”明确提出了六淫皆可为伏邪的理论。清代叶子雨亦在《伏气解》一书中指出:“伏气之为病，六淫皆可，岂仅一端。”并列举了许多伏气病具体的病名如消渴、疟疾、痿证、痹证、泄泻。且“所谓痹者，各以其时重感于风寒湿也。”由此可见，六淫皆可为伏邪，致痹之邪亦无出其属。
3、伏邪的范围及分类
历来将伏邪分为狭义伏邪与广义伏邪。狭义的伏邪指伏气温病，即外邪侵犯人体，正气被束，不能托邪外出，使邪气得以伏匿，或伏于膜原，或伏于肌腠、或伏于肌核，或伏于脂膜，逾时而发。广义的伏邪则指一切伏而不即发的邪气，既指七情所伤、饮食失宜、痰浊、瘀血、内毒等内在的致病因素，也包括了伏气温病。
如清代王燕昌《王氏医存》言：“伏匿诸病，六淫、诸郁、饮食、瘀血、结痰、积气、蓄水、诸虫皆有之。”由于邪气尚未超越人体正气的自身调节范围，不立即发病，伏藏于内，或因感受六淫之邪相引，或因七情过激、饮食失节、劳逸失调等因素触动，再次发作，或进一步加重，或引发他病。
伏邪不仅有外感所致伏邪，而且还包括内伤杂病所致伏邪：如经过治疗的内伤疾病，病情得到控制，但邪气未除，病邪潜伏，可引发他病。或者某些内伤疾病经治疗，达到了临床治愈，但未能彻底祛除发病原因，致使残余邪气潜伏下来，遇诱因则反复发作。
正如清代刘吉人的《伏邪新书》所云：“感六淫而即发病者，轻者谓之伤，重者谓之中。感六淫而不即病，不定期后方发者，总谓之曰伏邪。已发者而治不得法，病情隐伏，亦谓之曰伏邪。有初感治不得法，正气内伤，邪气内陷，暂时假愈，后仍作者，亦谓之曰伏邪。有已治愈，而未能除尽病根，遗邪内伏，后又复发，亦谓之曰伏邪。”
或者尚有一些患者因遗有父母先天之邪毒，伏藏体内，逾时而诱发。再者由于先天禀赋各异，后天五脏功能失调，自气生毒，渐而伏聚，遇因而发。等等。
4、伏邪致痹的机理
《素问・痹论》曰：“荣卫之气，亦令人痹乎?岐伯曰，荣者，水谷之精气也……卫者，水谷之悍气也，逆其气则病，从其气则愈。不与风寒湿气合，故不为痹。”“所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也。”说明当人体营卫功能正常时，机体免疫功能正常，不能病发痹证。而“真气不能周”时则痹证不能避矣。这里的“其时”，既可以是时令之意，亦可为机体处于某一功能状态之时，即机体免疫功能失常之时，其“重感”与“故邪相袭”而为痹。本篇又曰：“食饮居处，为其病本也。”说明饮食、环境因素皆可导致邪伏体内，待机而发。
《灵枢・贼风》曰：“夫子言贼风邪气之伤人也，令人病焉，今有其不离屏蔽，不出室穴之中，卒然病者，非必离贼风邪气，其故何也?岐伯曰：此皆尝有所伤于湿气，藏于血脉之中，分肉之间，久留而不去;若有所堕坠，恶血在内而不去。卒然喜怒不节，饮食不适，寒温不时，腠理闭而不通。其开而遇风寒，则血气凝结，与故邪相袭，则为寒痹。”可见《内经》对伏邪成因、如何致痹论述深刻，是后世医家论痹、治痹的理论渊薮。
后世医家禀《内经》之伏邪思想，在痹证理论上不断充实完善。《儒门事亲》云痹证乃“胸膈间有寒痰之故也”，并指出“必先涌去寒痰，然后诸法皆效”。尤在泾在《金匮翼・热痹》中指出：“所谓阳遭阴者，脏腑经络先有蓄热，而复遇风寒气客之，热为寒郁，气不得通，久寒亦化热，则痹枞欢埔病薄明确指出伏邪有寒热之分，且为整个病程病机转化之关键。
5、伏邪致痹的特点
伏邪致痹有以下三个特点：
(1)邪气内伏，病自内发。且初发多以里证为主，或仅有里证而无表证。如痹证遇风冷阴雨可引发关节疼痛，但却无恶寒表证，即使有表证亦轻且短。
(2)感邪发病不尽相符。当外邪触动伏邪发病时,外感之邪仅是诱因,内伏之邪方是病之根本。故虽外感风寒湿邪,却可表现出关节红肿热痛之象。
(3)伏邪隐匿，难以祛除，易于复发。多数痹证患者病情反复，缠绵难愈，病程长短不一，多有初次“治愈”而后又复发者，细究其因则或因邪未尽除，遗邪伏内;或因正气虚弱，不能祛邪外出;或因劳累，复感风寒、风热或汗出当风，居住潮湿等，外邪引动伏邪，则痼疾复发。
三、伏邪致痹的临床证治
1、伏邪致痹的证候特点
伏邪致痹临床中有如下证候特点：大多缓慢起病，病程较长，病程中突然出现一个或多个关节肿胀疼痛加重，活动不利，晨起僵硬重着;或者关节肌肉疼痛酸楚，呈游走性;或者关节局部灼热红肿，痛不可触，则舒，可有皮下结节或红斑;或者肌肉关节刺痛，固定不移，关节肌肤紫暗、肿胀，按之较硬，肢体顽麻或重着;或者关节僵硬变形，屈伸不利，有硬结、瘀斑。舌质多红或暗红或紫暗，舌苔多腻或黄腻，脉象多弦滑、滑数、沉细或沉涩。
2、伏邪致痹的治疗思路
伏邪致痹临床多从活动期和缓解期进行分期论治。活动期RA基本病机多为湿热毒邪痹阻经络、筋脉、骨节，故其治疗时应宗《内经》“热者寒之”的治疗大法，逆其湿热毒的总病机特点，采取清热利湿解毒的方法，常获良效。热重于湿者，清热解毒;湿重于热者，清热利湿解毒;湿热伤阴者，清热与滋阴并用。当湿热毒邪衰其大半之后，患者病情缓解，诸症减轻或消失，进入缓解期。由于湿热毒邪未能尽除，残留于机体一定部位，伏而待发，遇有诱因即可使余毒复燃，出现再次发作，此即为RA善于复发、缠绵难愈的主要原因。因此，临床缓解期的治疗仍继续以祛毒清热、利湿通络为主，佐以扶正，使余毒得清，伏邪得去，则患者可不再受复发之苦。
临床中，根据活动期和缓解期RA的病情特点，采用如下经验方剂。活动期：雷公藤9g、白芍30g、青风藤15g、独活15g、虎杖20g、青蒿15g、生甘草12g、双花15g。每周口服6剂。缓解期则在上方基础上加用黄芪30g、当归12g。活动期突出的是清热利湿解毒，缓解期强调的是通过益气养血来透解伏毒。十味相伍应用于缓解期，着眼于疏风、除湿、清热、化瘀等祛邪之路，而不忘益气健中、养血扶正之策。宗旨在于透解伏毒、祛邪止痛，佐以扶正。全方直祛伏毒，治本为上，标本兼顾，佐使扶正。服药方法为每周口服2～3剂(即隔日一剂或隔两日一剂)。临床时怕风冷者可加桂枝、防风;关节疼痛者可加川芎、伸筋草;汗出多者重用黄芪。
根据“伏邪致痹”的观点，笔者认为，治疗伏邪致痹应注重以下三方面：
(1)针对邪毒内伏的部位、性质、虚实、寒热和病因进行治疗。因邪气内伏，病自内发者，多以里证为主，或仅有里证而无表证。如痹证遇风冷阴雨可引发关节疼痛,但却无恶寒表证,即使有表证亦轻且短，治疗要始终贯彻宣痹达表、清透达邪外出的治法。
(2)同是伏邪致痹，治疗也应因人而异，应结合体质特点、病位病性，采用辨证辨病的治疗方法。
(3)伏邪隐匿，难以祛除，易于复发。因此，对于病情相对稳定的患者,可采用长期间断口服小剂量中药汤剂的方法，在透解伏毒中佐以扶正，标本兼顾。
3、伏邪致痹的临床验案
李某，女，49岁。RA病史10年余。辗转于多家医院治疗，疗效时好时差，病情未能有效控制。本次就诊症见双手手指、腕、肘、膝、踝关节肿痛，手指关节天鹅颈样畸形，肘关节僵硬，双膝屈伸不利，肢体顽麻，晨僵持续，颜面稍黄而暗，纳眠差二便调。
舌暗红，苔薄黄根腻，脉弦滑。化验血沉：72mm/h↑，类风湿因子：135.9Iu/ml↑，血小板：371×109/L↑。西医诊断：类风湿关节炎，中医诊断：繁裕な羰榷驹獭V我郧迦冉舛荆纭4Ψ剑豪坠9g、青风藤15g、双花15g、白芍30g、独活15g、虎杖20g、青蒿15g、生甘草12g、猫爪草15g、猫眼草15g、土茯苓30g、蜂房9g、白芥子15g。日1剂，分2次于早晚口服，并口服双氯芬酸钠75mg/日。12剂后来诊，关节肿胀明显缓解，诸关节活动亦较前灵活，晨僵数分钟，纳眠转佳，面色开始红润。
湿热之象已然开始缓解，嘱其按原方再服12剂，并停服双氯芬酸钠。再诊时，关节已无肿胀，唯余骨节畸形，晨僵数分钟，纳眠俱佳，舌淡红苔稍薄黄脉弦。湿热毒已去大半，进入缓解期，治法调整为透解伏毒、佐以扶正。原方去猫爪草、猫眼草、土茯苓、蜂房、白芥子，减虎杖为12g，加黄芪30g、当归12g、砂仁6g。12剂后来诊，病情继续缓解。嘱其按照本方继服，改为隔日一剂。半年后来电告知病情始终稳定，询问是否继续服药，嘱其按照缓解期方剂继用，并改为隔两日一剂。
