胆道恶性肿瘤的防治

一、 什么是胆道系统恶性肿瘤？

顾名思义，是指发生在胆道系统的恶性肿瘤，包括上皮来源的癌和间皮来源的肉瘤。而胆道系统的恶性肿瘤绝大部分起源于上皮组织，所以癌最常见，比如：胆囊癌、胆管癌。我们通常所说的胆道系统恶性肿瘤多指原发于胆道系统的肿瘤，广义的概念还包括原发于其它脏器、转移到胆道系统的恶性肿瘤疾病，比如：胃癌术后的肝十二指肠韧带淋巴结转移致阻塞性黄疸、原发性肝癌的胆管癌栓。那么胆道系统又在哪里呢？胆道系统包括胆囊和胆道，后者又包括毛细胆管、肝内胆管和肝外胆管。通常以左右肝管汇合部以上、以下来区分肝内、外胆管。发生在这些部位的恶性肿瘤，就是我们经常可以听说的：胆囊癌、肝内胆管癌、肝外胆管癌和胆总管壶腹癌等。在肝内胆管癌中，起源于更小的肝内胆管上皮的癌也被称作胆管细胞癌，属于原发性肝癌的一种。根据AJCC第7版(2009)的划分，肝外胆管癌一般又可分为围肝门胆管癌（又称肝门胆管癌、近侧胆管癌、上段胆管癌）和远侧胆管癌（又称下段胆管癌），二者大致以胆囊管汇合部为界，围肝门胆管癌实际上是指累及上1/3肝外胆管、并常累及肝管汇合部、左右肝管的胆管癌。

二、 胆道系统恶性肿瘤为何可怕？

胆道系统恶性肿瘤不仅表现为细胞失去控制的异常增殖、肿瘤持续生长、在胆道系统形成实质性占位，累及胆管的肝管汇合部以下时出现特征性的阻塞性黄疸，严重损害肝功能，又可继发胆道感染，加重其它脏器的损害。而且还表现为对临近正常组织（肝脏、门静脉、肝动脉等）的侵犯，以及多经淋巴途径形成肝门、后腹膜区域淋巴结的转移，晚期形成腹腔广泛的种植转移，肝脏及远处的血路转移。这些往往是胆道恶性肿瘤致死的原因。

尽管恶性肿瘤在我国的各种死因中已排名第二，值得庆幸的是，胆道系统恶性肿瘤在恶性肿瘤的发病率和调整死亡率排名中尚在前15名以外。根据我国90-92年的统计数据，胆道恶性肿瘤的调整死亡率远低于它的“近亲”―肝癌，以及位于前五位的胃癌、肝癌、肺癌、食管癌、结直肠与肛门癌，其主要原因是发病率较低，但其发病率有逐步增多的趋势。胆囊癌和胆管癌的相对发病率，在西方国家胆囊癌高于胆管癌，在我国则存在较大的地区差异。胆道系统恶性肿瘤的预后并不理想，下段胆管癌的预后相对较好，肝门胆管癌的预后今年来经过努力有所提高，肝内胆管癌、胆囊癌的预后并不比肝癌好，尤其是臭名昭著的胆囊癌，手术切除后5年生存率仍维持2~4％的低水平。

三、 怎样预防胆道系统恶性肿瘤？

有人要问既然胆道系统恶性肿瘤这么可怕，能不能不得这个病呢？也就是问能不能预防呢？人类恶性肿瘤的发生，80％以上是由于环境因素所致，根据流行病学、病因学的大量研究证实：大部分恶性肿瘤是可能避免和预防的，胆道系统恶性肿瘤毫不例外。现以常见的胆囊癌、胆管癌为例说明。

胆囊癌发病率随年龄的增长而增高，胆囊癌以女性多见，发病高峰年龄段在60-69岁。尽管其病因尚不完全清楚，但普遍认为胆囊结石是胆囊癌的一个重要致病因素，50-80％的胆囊癌伴有结石，有学者报道胆囊结石患胆囊癌的机会是无结石胆囊的7倍，结石越大，患胆囊癌的危险性越高。慢性胆囊炎合并胆囊壁钙化（又称“瓷胆囊”）是高危因素之一，其癌变率可达1.5-61％。胆囊腺瘤、胆囊腺肌病被认为是胆囊癌的癌前病变。胰胆管合流异常有很高的比率合并胆囊癌变。经常接触化学物质的橡胶工人和汽车工人的胆囊癌发病率较高。

胆管癌的发病男性略多于女性，发病高峰年龄段在50-59岁。胆管癌的病因亦不明确，但胆管癌，特别是肝内胆管癌与原发性胆管结石及肝胆管结石之间关系密切，肝胆管结石高发地区，肝胆管癌发病率也高。胆管的囊性疾病常发生癌变，先天性胆管囊肿的癌变率可达3-16.7％。原发性硬化性胆管炎发生胆管癌的机会高于一般人群。在我国南方，在肝管系统内寄生的华枝睾吸虫的感染被认为与胆管癌的发生有关。溃疡性结肠炎患者胆道恶性肿瘤的发病率是一般人群的10倍。

那么预防胆道系统肿瘤应该怎样做呢？

这就是预防对策的问题，当然我们这里谈论的主要是病因预防，也就是I级预防，即消除或减少可能导致胆道恶性肿瘤的因素，降低发病率。我们对胆道系统恶性肿瘤的危险因素已经做了介绍，笼统地说这些因素来源于环境、生活习惯、饮食、感染、先天性疾病等方面，目前尚无有关饮食习惯、食物种类、食物成分与胆道系统恶性肿瘤明显相关的结论，通过改善环境、改变不良的生活习惯、科学饮食、积极预防、治疗与胆道恶性肿瘤有关系的胆道系统良性疾病（例如：胆囊炎、胆管炎、胆石症、先天性胆管囊肿、胆道寄生虫等），就能减少甚至避免胆道恶性肿瘤的发生。

四、 如何诊断胆道系统恶性肿瘤？

首先，诊断的目的在于明确有无恶性肿瘤，了解其部位、范围和程度，以便拟定治疗方案并估计其预后。众所周知，能否早期诊断直接影响着患者的治疗效果和预后，所以无论对于患者还是医生，早期诊断都至关重要。总的看来，有明显症状（如腹痛、上腹部肿块、黄疸等）的胆道系统恶性肿瘤诊断并不困难，而困难的是早期诊断和无明显症状的患者的诊断，因为缺乏理想的特异性的早期诊断方法。

在胆道系统恶性肿瘤中，由于胆囊癌的临床表现缺乏特异性，其早期征象又常被胆囊结石及其并发症所掩盖，故胆囊癌术前最难诊断。胆管癌中肝内胆管癌的诊断与胆囊癌类似，尤其是继发于肝内胆管结石的肝内胆管癌属于迟发性病理改变，早期征象也常被肝内胆管结石的表现所掩盖。二者早期诊断都很困难。随着现代影像学技术的发展，胆管癌中的肝门胆管癌、下段胆管癌的诊断已比较容易。肝门胆管癌可合并胆石症，或早期累及一侧肝胆管并不表现出黄疸，给早期诊断带来困难。下段胆管癌早期即可出现黄疸，有利于早期明确诊断。

结和病史、体征、肿瘤标记物和影像学检查等的综合诊断是当前早期诊断胆道系统恶性肿瘤的有效方法。胆道系统恶性肿瘤没有高特异性的肿瘤标记物，CA19-9（糖链抗原）、CEA（癌胚抗原）和AFP（甲胎蛋白）指标的异常可作为参考，尤其是前者。胆道系统疾病的影像学检查方法种类繁多，有效地选择、应用影像学检查的方法，并对检查结果进行正确判断才能更好地早期诊断。B超以其简便、无创和可重复性已成为诊断胆道系统恶性肿瘤的首选的一线检查方法。CT（计算机体层摄影）扫描和MRI（磁共振成像）能够比较清晰地显示胆道系统的占位性病变、胆管的扩张，并可进行血管增强造影，进一步了解肿瘤侵润和扩散的程度。PTC（经皮肝穿刺胆道造影）、ERCP（经内镜逆行胆胰管造影）可以清晰地显示肝内外胆管的影像，有利于肝外胆管癌的诊断，但作为有创性检查，有胆道感染、出血、胆漏等并发症的风险。MRCP（磁共振胆胰管成像）虽然成像质量不如PTC、ERCP清晰，但因其无创伤、可显示胆道系统全貌及周围组织结构的优势，在诊断胆管癌时正逐步受到青睐。随着螺旋CT的应用，CT胆道三维成像、CT胆道多平面重组、CT胆道仿真内镜成像技术为早期诊断提供了更丰富的依据。高分辨率CT、超高速多排螺旋CT的应用，使诊断肿瘤早期3～5mm的微小病变、细小血管的显像成为了可能。超声内镜对于诊断下段胆管癌具有一定的优势。PET（正电子发射断层扫描）、MRSI(磁共振波谱成像技术)能从先于肿瘤器质性改变的功能代谢变化水平反映早期肿瘤的存在。而分子病理学研究的进展，分子诊断技术的应用从分子水平使肿瘤的基因变化首先反映出来。

五、 怎么治疗胆道系统恶性肿瘤？

随着医学模式由生物医学模式向生物―社会―心理医学模式的转变、临床肿瘤学的迅猛发展，恶性肿瘤采用多学科综合治疗的理念已成为共识，胆道系统恶性肿瘤的治疗需要根据病人的身心状况、肿瘤的具体部位、病理类型、侵犯范围和发展趋向，结合细胞分子生物学的改变，有计划、合理地应用现有的多学科各种有效治疗手段，以适当的费用取得最好的治疗效果，同时最大限度地改善患者的生活质量。对于胆道系统恶性肿瘤而言，目前仍以手术治疗为主，并结合放疗、化疗、介入治疗、生物治疗和中医药等方法，制定多学科综合治疗方案要注重把握局部与全身并重、分期治疗、个体化治疗、生存率与生活质量并重、成本与效果并重和中西医并重的原则。

胆道系统恶性肿瘤的外科治疗原则是：

1、术前尽可能明确诊断。

2、依据肿瘤的部位、生物学特性、临床分期和患者的身心情况制定合理的治疗方案，选择合理的手术方式，保证足够的切除范围，力争手术治愈。

3、充分术前准备，包括必要的胆道引流和门静脉栓塞技术。

4、术中严格应用无瘤技术，尽量避免医源性肿瘤播散。选择手术方式时，对肿瘤局限于原发部位和临近区域淋巴结或肿瘤虽已侵犯临近脏器，但尚能与原发灶整块切除者，皆应施行治愈性手术，包括根治术、扩大根治术。如：胆囊癌根治术、胆囊癌扩大根治术、肝门胆管癌根治术、胰十二指肠切除术等。需要注意的是，鉴于扩大根治术的并发症率、手术死亡率较高，故只适用于一般情况良好、术前准备充分的患者。

对于已不能治愈性切除的患者，可采用保守治疗的手段。

治疗主要集中在两个方面：一个是胆道引流，如果有梗阻性黄疸，需要行阻塞以上胆管的引流术（内引流和/或外引流）、PTCD（经皮肝穿刺胆道引流）和ERCP（经内镜逆行胆胰管造影）放置塑料引流管或金属支架。另一个方面是抗肿瘤综合治疗，包括放化疗、中医中药、免疫治疗等。