避免漏诊需要双侧乳房检查

最近在门诊看到有病人带着某医院的就诊资料，为一侧乳腺的钼靶照片，为乳腺癌。但在术前进行双侧乳房检查时发现为“双侧乳腺癌”，即对侧乳腺也有癌灶。看来有必要谈谈双侧乳房检查的必要性!

1、定义：双侧乳腺癌，广义上来讲包括双侧原发性乳腺癌和一侧原发另一侧继发的双侧乳腺癌。而临床工作中通常所指的双侧乳腺癌为双侧原发性乳腺癌。依据发病的时间顺序可认为地分为双侧同时性乳腺癌和双侧异时性乳腺癌。但在临床上无法认定什么时间‘发生’了癌变，只能用临床‘发现’癌灶的时间来代替。

目前认为，单侧乳腺癌术后对侧乳腺发生癌的危险每年增加0.5％-1％，如此在随访10年后，其对侧患癌的危险为5％-10％，概率相当高。故临床对既往有一侧乳腺癌病史者，应重视对侧乳腺的可疑病变，不要轻易诊断为良性病变而错失治疗的最佳时机。双侧乳腺癌的发病中位年龄46.2岁，男性发病中位年龄明显大于女性，第二癌发病中位年龄大于第一癌;绝经前发病明显高于绝经后发病。

2、病因和高危因素

(1)发病易感因素同时存在：乳腺作为成对器官，受到相同质与量的致癌因素影响，使其先后或同时发生癌变。高危因素，如月经初潮早、绝经年龄晚、未生育、初产年龄较晚、肥胖、烟酒嗜好等也是BPBC的危险因素。欧美国家的文献报道，有一侧乳腺癌病史者，对侧乳腺患癌的概率比健康人群高4-5倍。

(2)家族遗传倾向：一般认为是常染色体显性基因遗传，这种遗传倾向是易感癌肿的染色体组与某些外源性致癌因子共同作用的结果。一组3211例双侧乳腺癌的长期随访结果多因素分析表明，家族史(p=0.001)、浸润性小叶癌(p=0.02)有统计学意义，发病年龄(p=0.06)接近统计学意义。

(3)乳腺癌组织学类型及分期

多中心癌和小叶原位癌是双侧乳腺癌的危险因素，这一观点已得到广泛承认。但近期文献指出，部分大规模临床试验并不支持该观点。我国有关的荟萃分析也发现导管癌占比最多。

(4)第一原发癌治疗手段的致癌可能性：放射治疗乳腺癌可引起BPBC，同时可引起甲状腺等相关部位的癌症。不恰当的应用放射线是医源性致癌因素，一般认为放疗致癌的潜伏期大约为4年。

(5)宿主的易感性与免疫机能下降：有人统计，癌症患者患第二原发癌的危险性是正常人患第一原发癌的11倍，双原发癌再患第三原发癌的概率是单发癌患第二原发癌的2.20～10.89倍，由此可见癌症患者的宿主易感性增加。此外，癌症患者自身的免疫机能下降，加上手术、放疗和化疗等治疗手段对免疫机能的损害，也是癌症患者重复患癌的原因之一。

(6)基因研究： BRCAl/2的研究开展较早且报道最多，其中多数学者认为BRCA基因突变与BPBC有关。P53基因的研究也已非常深入，双侧异时性乳腺癌第一原发癌与第二原发癌p53突变率分别为44％和68％，均明显高于单侧乳腺癌。

3、临床特点

双侧乳腺癌的临床表现与单侧乳腺癌相似，均以同时或先后发现乳腺内无痛性肿块为主要临床表现。有以下几个特点：

(1)发病年龄和部位：双侧乳腺癌的发病年龄较单侧乳腺癌提前10岁左右，其高峰为30～40岁。少数第二侧乳腺癌可发生在绝经后。发病部位外上象限最多，占66.7％，其次为外下象限和乳晕区，内上象限、内下象限。

(2)临床分期：双侧乳腺癌常常是在一侧乳腺发病进行双侧乳房检查时被发现。所以双侧同时性乳腺癌的分期与单侧乳腺癌相似，双侧异时性乳腺癌常比单侧乳腺癌早。

(3)组织学类型：双侧乳腺癌病理类型不同者仅占50％-70％，与单侧乳腺癌无统计学差异。以浸润性非特殊型癌多见，其中前4位依次为浸润性导管癌占69.4％、髓样癌占5.8％、导管内癌占5.4％及浸润性小叶癌4.8％。如果是单侧乳腺癌行对侧乳房切除或活检发现的BPBC，常常为非临床阶段，其中小叶原位癌比例增加。通过筛查发现的对侧乳腺癌更多的为小叶癌和腋窝淋巴结阴性者。

(4)间隔时间：从肿瘤生物学特性看，乳腺癌从1个癌细胞生长至直径lcm大的肿瘤需2.5-3年。如果界定双侧乳腺癌标准太短,有可能部分异时性乳腺癌实质上是双侧同时性乳腺癌。二者只是相对而言。

(5)性别与其他：男性BPBC很少，常为个案报道。乳腺癌伴乳腺外原发癌中，以乳腺癌伴生殖系统、消化系统或甲状腺癌多见。

4、辅助检查

双侧乳房钼靶X线片、彩超和乳腺磁共振对双侧乳腺癌的诊断具有重要意义，如果联合使用，可以提高诊断准确率。影像引导下穿刺活检病理学检查是金标准。

5、治疗：以手术为主的综合治疗。