如何对不孕症患者进行合理有效的检查

不孕症是指一种集医疗、社会心理及经济层面的复杂的社会问题。不孕症尽管不是致命性疾病，却可造成家庭不和，社会不稳定。据统计每6～8对夫妇就有一对患有不孕不育，全世界约(5000～8000)万对不孕夫妇，并且每年仍有200万对新增。我国城市中不孕不育发病率为10％，农村高达15％。每年因不孕不育在我院就诊的患者约为6万对左右。其中一部分患者存在盲目就医，选择在一些非法医疗机构进行就诊，进行了大量的不必要的检查，如常规行衣原体、支原体、淋球菌、宫腔镜、阴道镜、输卵管镜、扩张子宫腔，双方生殖器超声、内分泌、抗精子抗体、染色体、男方精液、前列腺液、苍鼠卵穿透试验及性交后试验等检查。

将导致不孕发病率极低的检查项目也进行了常规检查，这不但使患者负担加重也丧失或延误最佳治疗时机。如何让不孕症患者进行科学、规范的检查，遏制不孕不育诊治中的过度检查、高额成本，让患者花最小的代价，即可获得最满意的疗效才是一个有道德有责任的医生。

我们知道导致不孕不育的病因复杂，临床症状为不能妊娠或不能维持妊娠。导致女性不孕的主要原因是排卵障碍(25％)和输卵管疾病(20％～25％)及子宫内膜异位症(10％)。导致男性不育作为主要因素的占40％，不明原因或双方因素20％。

根据以上不孕不育病因，医生首先对患者进行：

1、病史采集：病史采集的目的是，了解患者的个人病史及生活史，包括年龄、职业、经历、压力、饮食、吸烟饮酒史及其他影响生育力的因素。

2、精液常规检查：于禁欲(2～7)d后，收集精液标本(1 h内)进行检查。单凭精液分析结果预测怀孕可能性是困难的，因为正常和不孕男性的精液参数有很大重叠。若精液分析异常，临床医师应考虑精液收集细节和精液转运途径是否影响检查结果，通常需检查2次。一般计算机检测精子密度较人工检测数值高。对于精子密度高的标本，计算机检测精子活力一般偏低。

3、妇科检查：若发现女性患者附件区压痛及后穹隆触痛，阴道宫颈异常，子宫增大及形状不规则或缺乏活动性，则应高度警惕。

4、监测排卵及黄体中期孕酮的检测：对月经周期规律，经期为(25～35)d及经期乳房胀痛妇女，则无需实验室确诊排卵。无规律月经，则建议患者使用促黄体生成素(LH)尿试纸监测LH 峰或监测黄体中期孕酮水平监测排卵。在月经来潮第18～24天监测黄体酮水平，若黄体酮水平3 ng/mL，则诊断为有排卵。对于更严重稀发月经(月经周期超过45 d)患者，临床应明确引起月经紊乱原发病因，并积极治疗原发病。对不孕患者的连续基础体温(BBT)测定，可回顾性分析有无排卵及黄体功能， 但超声连续监测，是确诊是否排卵的金标准。

5、输卵管通畅度检查：输卵管碘油造影术(HSG)敏感度(83％)较高，但无法检查盆腔粘连和子宫内膜异位症，若HSG诊断近端输卵管梗阻，还可行输卵管近端插管造影(用介入放射法)，对怀疑子宫内膜异位症及盆腔粘连的患者应行腹腔镜检查。输卵管通液，无法排除输卵管积水及明确输卵管阻塞部位，只适合于基层医院对不孕进行初筛。

6、衣原体抗体：一些证据支持沙眼衣原体检查是一种诊断输卵管疾病的方法之一。

7、宫腔检查：HSG可检查子宫发育异常，如黏膜下肌瘤、T型宫腔(与暴露于乙烯雌酚有关)、内膜息肉、宫腔粘连及先天性苗勒管发育异常。当然HSG无法鉴别纵隔子宫和双角子宫。HSG发现异常后，通常需宫腔镜、腹腔镜或其他影像学检查(经阴道超声或磁共振)。经阴道超声是检查可疑肌瘤的有效方法，同时宫腔生理盐水灌注超声造影是诊断黏膜下肌瘤最有效影像学检查方法，对于宫腔粘连、子宫纵隔的检查效果，优于普通经阴道超声 。宫腔镜是检查子宫内膜病变的确切方法，而且有时可用于治疗。

8、诊断性腹腔镜检查：腹腔镜因其检查的侵入性、价格昂贵和不能进行治疗在不孕症的检查中尚存争议。腹腔镜检查通常用于不明原因不孕、可疑子宫内膜异位症或盆腔粘连伴盆腔痛及阑尾炎并发症、盆腔感染、盆腔手术或宫外孕病史。腹腔镜对不明原因不孕能进行诊断，但对存在的病病变却不能治疗。

存在临床局限性的不孕不育检查项目：

1、性交后实验：性交后实验常被用于检查宫颈黏液量及其与精子的相互作用。在晚卵泡期性交后，取少量宫颈黏液检查其拉丝度，并且显微镜检查其中羊齿状结晶和活动精子(每个高倍镜至少5条活动精子为正常)。其诊断价值有限，而且预测性差。对于每个高倍镜下存在多少精子视为精子功能正常，迄今尚存争议，而且实验结果不稳定，重复性差。因此，有研究对该实验的有效性提出诸多质疑。另外，针对精子功能异常的各种治疗方法，也未被证明有效，因此，在不孕症的常规检查中，加入此项检查却未能提高妊娠率。

2、内膜活检：内膜活检发现分泌期子宫内膜，是排卵的可靠证据，但该检查用来检测排卵，却是侵入性的，并且价格较贵不必要的。

3、基础体温测定：(基础体温表)，是最便宜的检测排卵方法。其结果可预测孕酮上升的时间。但读表困难并且读表者的读表结果，存在很大误差。在正常月经周期中，血清LH峰出现(2～3)d后基础体温开始升高，并持续至少10d。因此，基础体温改变回顾性确定排卵时间是可靠的，但用其指导同房则太迟。

4、仓鼠卵穿透实验：该实验能检查精子穿透力。对其争议存在于仓鼠卵是否能预测人类卵子的受精情况。该结果部分依赖于实验室操作。对不孕不育病因初筛不纳入此项检查，是因为实验结果并不影响临床治疗。

5、支原体培养：对不孕不育病因初筛不建议常规行该项检查，因仅极少数证据证明其在女性不孕症检查中的作用。

6、抗体检测：现有证据并不支持对不孕不育病因初筛常规行抗磷脂抗体、抗精子抗体、抗核抗体和抗甲状腺抗体检查。抗磷脂抗体已被证实与妊娠早期丢失有关，而其他免疫因素检测，可在不孕症治疗失败后进行。

7、染色体检查：对严重少精症患者行此项检查已达成共识。严重少精症患者存在y染色体微缺失或其他异常高风险。建议对早绝经及近期发生流产妇女也行此项检查。大多数情况下，染色体检查不作为不孕不育病因初筛项目，因为在不明原因不孕、子宫内膜异位症及输卵管因素不孕妇女中，染色体异常发生率极低。那些初次不孕治疗失败准备进入体外受精(IVF)周期的患者，可以行染色体检查。尽管IVF前染色体检查的效价分析迄今尚未阐明。

目前我们生殖所制定了不孕不育病因初筛的临床路径为：

①详细了解不孕患者病史，并进行体格检查。

②不孕症检查项目包括：精液分析，排卵检测，对输卵管或存在宫腔发育异常患者行HSG检查，对超过35岁或有卵巢早衰风险妇女检测月经第3天促卵泡成熟激素(FSH)水平。循证依据包括：

①与妊娠结局直接有关的检查：精液分析;黄体中期孕酮的测定和排卵期超声监测排卵;子宫输卵管造影检查：了解输卵管通畅度。

②与妊娠结局不直接有关的检查：性交后试验;仓鼠卵穿透试验;宫颈黏液穿透试验;抗精精子抗体测定;子宫内膜诊刮、精索静脉曲张，衣原体、输卵管镜。这些结果已被证实与妊娠结局无关，或缺乏随访资料

甘肃省地处西部，与发达省市相比，医疗机构诊疗技术、医疗设备均相对落后，一些偏远地方育龄个体对生殖健康与不孕不育缺乏科学认识，相关医疗机构迄今尚无统一、规范的不孕不育病因检查路径。这导致很多不孕不育患者得不到及时、规范治疗。有效解除广大育龄个体的生殖疾病与不孕不育困扰，遏制不孕不育诊治中的过度检查、治疗及高额成本、诊断混乱和处理不当等现象，规范基层医疗单位对不孕不育病因初筛的临床路径至关重要。因此可最终实现不孕不育患者在我省率先获得科学、规范诊治，让患者花最小的代价，即可获得满意疗效。