直肠癌根治术的四项基本原则

大肠癌发病率在全球处于上升趋势，平均每年递增2％，在欧美国家死亡率居肿瘤死亡第2位。我国调查显示，大肠癌平均死亡率为4.54/10万，居癌症死亡第5位。

西方国家结肠癌发病率明显高于直肠癌，但我国直肠癌特点：为低值性居多，腹膜返折以下的低位直肠癌占大多数，发病部位与肛门括约肌邻近;小于30岁的年轻人直肠癌发病率远较国外多见。所以是否保留肛门以及术后局部复发问题，一直是研究热点。

一个理想的直肠癌根治术应该从其生物学特性、复发转移规律及术后功能的恢复情况，即应从术后的生存期限及生存质量两个方面来考。其中，足够的肿瘤原发灶切除、合理的淋巴结清扫范围、直肠系膜全切除，是必须遵循的原则;选择适当病例进行功能性扩大根治术是应尽量遵循的原则。

足够的肿瘤原发灶切除

直肠癌外科治疗关键在于能否保留肛门。一个理想的保肛手术应具有最小的复发可能及良好的排控便功能。要想满足前者，就应该切除足够的肠管;若要满足后者，就应保持提肛肌的完整性。相反，不考虑这些，仅保持了肠道连续性，绝非理想的保肛手术。那么，到底肿瘤下缘以下要切除多少正常肠管，才不至于造成术后吻合口的复发?研究表明，肿瘤远端肛管的切除长度是影响复发的重要因素，以及直肠癌存在着壁内逆向浸润现象。

直肠癌远端肠管应该切除5厘米，这在上世纪被视为保肛手术的原则之一。但近年来认为，虽然存在有壁内逆向浸润，但此现象并不多见，即使发生也是在上方淋巴管受阻的时候，而且很少超过3厘米。研究表明：仅有50％的病人有逆向浸润，平均浸润距离为2.2厘米，最远者达4.4厘米，且逆向浸润与其病理类型、分化程度及周围浸润程度有关。因此，主张切除3厘米远端肠管，而低分化腺癌及黏液腺癌等特殊类型者仍需达5厘米，早期病例可以切除2厘米。

有研究表明：直肠癌手术后吻合口复发，原因多为下切端切除不足所致。提出，充分切除原发灶是必须遵循的原则。保肛手术一旦失败，那就更谈不上生存质量。另外，由于直肠癌位于狭小的骨盆腔内，与前列腺、膀胱或子宫、阴道相邻，一旦肿瘤过大、病期较晚时，很容易侵犯这些器官，此时有必要尽量选择联合切除，以获得良好疗效。截至目前，我们已对浸润其他器官的31例直肠癌患者进行了盆腔器官切除术，术后5年生存率达43.3％。

合理的淋巴结清扫

淋巴转移是直肠癌主要扩散途径之一。上世纪20年代日本学者、50年代欧美学者及70年代我国学者均明确指出：直肠存在壁外的向上侧、下三方的引流途径，并指出侧方仅为腹膜返折以下直肠的引流途径。80年代初研究表明：侧方转移率在10％左右，主要集中在闭孔及髂内淋巴结;侧方转移主要发生在腹膜返折以下的癌肿，侧方转移与许多临床病理学因素有关。

腹膜返折以下的肿瘤应进行侧方清扫的观点，避免由于侧方淋巴结残留造成的复发或转移。而因实施侧方淋巴结清扫，容易增加手术合并症如出血增多、输尿管损伤、骶前静脉出血及盆腔植物神经损伤等。对于植物神经损伤造成的排尿及性功能障碍，可通过保留盆腔植物神经的扩大根治术而得到一定改善。我们的经验表明：扩大根治术在直肠癌治疗中有一定优势，并未增加手术并发症，对提高生存率是一理想术式。

合理的直肠系膜全切除术

但即使施行了扩大淋巴结清扫及足够的远端正常肠管切除，直肠癌术后局部复发率仍然居高不下，这引起了学者们的关注。英国学者Heald教授1982年首先提出了直肠系膜全切除术，此切除术于90年代初引入我国，目前已是直肠癌外科治疗必须遵循的原则之一。

这一原则可分为三方面内容：

1、在骶前筋膜的脏层与壁层之间进行锐性分离;

2、不损伤骶前筋膜，尤其强调不要损伤脏层筋膜的重要性;

3、直肠系膜的切除平面要低于肿瘤下缘5厘米。

保留盆腔植物神经，减少术后排尿及性功能障碍

近20年来，由于手术范围扩大带来的盆腔植物神经损伤，所引起的术后排尿功能及性功能障碍的发生率也明显增多，国内外开展了保留盆腔植物神经的扩大根治术。