乳腺结节症的诊治经验

近年来许多新的超声诊断技术如三维成像，二次谐波背向散射，声学造影等用于乳腺疾病诊断，它具有检查方便，敏感性强，无损伤，无副作用，价格适中等优点，目前已成为乳腺疾病无创检查的首选方法。它能清晰显示乳腺组织层次和病变内部结构，尤其能发现数毫米大小的病灶，所以对乳腺组织微小病灶的检出率相当高，应用“乳腺结节”作为对微小肿物的报告词成为常规结论。那么乳腺结节是什么性质？怎样治疗乳腺结节病？怎样预防乳腺结节的再生？是病人最关心的问题，也是我目前研究的重点项目。

1、什么是乳腺结节症

乳腺结节并不是病的名称，也不是病的定性。只是超声诊断形容乳腺中微小肿物的通称，即对乳腺中微小肿物的定义，所以只能称其为乳腺结节症。那么乳腺结节究竟是什么性质的病呢？据乳腺外科在B超监视下的乳腺病灶切除手术766例，切除病灶2757个，平均每一侧乳腺切除病灶3.59个。年龄13--53岁，其中左侧255例，右侧215例，双侧296例。一侧乳房经一个穿刺孔最多切除病灶38个，结果：术后病理报告：乳腺纤维腺瘤481例，囊肿139例，增生伴纤维腺瘤形成101例，乳腺腺病41例，乳腺导管内癌一例，浸润性导管癌3例。其中39％存在两种以上的病理改变。在超声图像的监控下，利用Mammotome微创旋切系统对140例206个乳腺肿块进行活检并将肿块完全切除。结果140例（206个肿块）病理结果：浸润性导管癌4例，导管原位癌2例，导管内乳头状瘤6例，纤维腺瘤58例，纤维腺病及增生病70例。

也就是说临床医师通过对小结节肿块手术取出物的病理证实，包括了“乳腺纤维腺瘤、乳腺腺纤维瘤等良性肿瘤，“乳腺腺病增生”性病变和较少数恶性肿瘤“乳腺癌”。乳腺中的微小结节病灶，也可以说是乳腺小肿块，是乳腺疾病的早期征象，也可以说是肿瘤的幼苗状态。所以不可掉以轻心，应引起重视和积极主动治疗。

2、乳腺结节是怎么形成的？

乳腺结节是乳房中微小肿物，是乳腺生理代谢过程中的病理表现。发生率有逐年上升趋势，这同饮食习惯、生活节奏、环境等改变有关。可能与内分泌紊乱有很密切的关系，雌激素/雄激素比值相对增高或乳房局部的芳香化酶作用增强，局部雌激素形成增多，导致乳腺细胞增殖和复旧功能失常，即乳腺细胞的变异，排列上的紊乱，数量上的增多，生理上的代谢失常，堆积而形成肿物的病理性病灶。因为结节是一种乳腺疾病的存在体，包括了乳腺纤维腺瘤、乳腺腺纤维瘤等良性肿瘤、乳腺腺病增生性病变或恶性肿瘤乳腺癌。它的病理机制与上述相关乳腺疾病有关。

3、临床医生怎样鉴别结节的良性与恶性？

原则上说乳腺肿块结节的性质应以病理诊断为依据，但临床上病人常常需要医生给出印象性诊断，我建议参考以下指标：

（1）从年龄判断：年龄偏小者，良性病变可能性较高，年龄偏大者，相对恶性可能性较大。

（2）家族史：没有母系亲属乳腺癌家族史者，良性病变可能性较高，有母系亲乳腺癌家族史者，相对恶性病变可能性较高。

（3）结节数量：结节多者良性可能性大，单发结节相对有恶性乳癌的可能。

（4）结节形态、硬度、光滑度、压痛度、活动度：触诊肿块结节呈圆形、椭圆形边界清晰，光滑，质韧，活动度好，无压痛或有压痛，良性可能性大。肿块结节不规则性，边界不清，不光滑，质地坚硬，活动度小，无压痛。腋下淋巴结肿大明显，有乳腺癌可能。

（5）结节的生长速度：肿块结节生长速度较慢者，良性可能性大，肿块结节生速度较快者，恶性几率较高。

（6）彩超提示：乳腺组织内见可呈圆形、椭圆形、片状或三角形的规则、欠规或不规则肿块、结节。肿块的边界清晰，比较光滑，多有侧方声影，也可有角状突起。肿块常有压缩性，压之无明显逆向运动，无血流或少量血流信号，则多表现为周边型血流，极少数为穿入型血流，回声均匀，后壁回声整齐、增强、清晰，多为乳腺良性病变；乳腺组织内见形态欠规则或不规则肿块结节，边界不清，呈毛刺状或蟹足状，侧方声影罕见，后壁回声不整、减弱、不清，中量血流和丰富血流信号，多为穿入型血管分布，少数为周边型血流，多为乳腺恶性病变。

（7）钼靶提示：肿块结节呈圆形、椭圆形、半圆形和花瓣形，边界清楚，光滑利包膜，或孤立，密集，散在的结节，密度与腺体相似，或稍高于腺体。可见圆形，圆圈形点状、小斑片状和条状钙化灶。肿块结节呈不规则形，边界不清无包膜，边缘粗糙呈毛刺状，密度高，内可见有小叉状，小杆状（针尖样）泥沙样及团簇状钙化灶。肿块结节周围可见迂曲扩张，密集形成网状分布的异形血管。

4、怎样治疗乳腺结节病？

由于乳腺结节病为乳腺中实质性肿物，包括了良性肿瘤、乳腺增生瘤样变、乳腺癌，自行消散的可能性很小，目前除了做病理切片诊断外，仅靠无损伤性诊断尚难明确其性质。绝大多数病人既担心其恶变的可能，又恐惧手术切除，且担心术后再发。据临床观察，大多数结节为双侧乳房多发性、散在性，给予手术后，再生再发性很强，甚至多次手术反复发作，既损伤了乳腺组织，也破坏了乳房的美观，令病人身心痛苦，也令医生非常无奈。近年来，我把此病作为重点研究，取得了较为满意的成效，治疗方法是：

（1）小创伤美容手术法：即对较大肿块（1cm）、手可触及的单发或多发肿块，建议常规手术治疗。但手术时力求做到小切口，准确定位，沿瘤体边缘钝性分离，不损伤或少损伤乳腺组织，仔细认真美容缝合，预后不留疤痕，不影响哺乳功能。术后为阻止、预防肿块结节再生，内服“凋瘤散结丸”等药物调理内分泌功能，从根本上治愈本病。

（2）微创手术法：即对手不可触及散在、多发微小结节，病人治疗急切者，可选择麦默通在超声引导下，通过计算机控制的真空辅助高速旋切微创手术。

（3）凋瘤散结法：因为乳腺结节或纤维腺瘤多为多发性，再生性很强，目前市场上尚无治疗乳腺结节的有效药物，我们对此作为重点项目进行研究，即应用中医中药，生物制剂，内服外用，达到软坚散结的效果，使肿瘤细胞凋亡，结节肿块萎缩消失的目的。通过临床观察，确实有一部分结节肿块（0.8L一下）可以完全消失，一部分肿块、结节明显减小；手术后病人服用后阻止了再生，复发者显著减少。

（4）贴敷渗透法：生物制剂，薄贴膏药，贴附于病变局部皮肤，使药物直接渗透到肿瘤结节局部，促使肿瘤细胞凋亡，结节肿块萎缩消失。适用于各种肿瘤、结节，增生肿块。