颌面颈部间隙感染的特点

1、糖尿病与颌面颈部间隙感染的关系

糖尿病患者容易并发各种感染，血糖控制差的患者更为常见和严重。糖尿病感染易感性机制是机体细胞及体液免疫功能减退；局部因素，如血管及周围神经病变；其它因素有血糖大幅度波动等。糖尿病并发感染可形成一个恶性循环，即感染导致难以控制的高血糖，而高血糖进一步加重感染。

口腔颌面部感染是糖尿病患者的常见感染部位之一。糖尿病患者发生牙周感染、龋病、根尖脓肿的风险显著高于非糖尿病患者。与非糖尿病患者的颌面颈部间隙感染患者相比，糖尿病患者往往感染更严重，多间隙感染的发生率更高，并发症的发生率更高，并且有更高的死亡率。

Wong TY对中国台湾地区2 790例口腔颌面颈部感染住院患者的流行病学调查显示，18例患者死亡，其中14例患者存在免疫功能受损，12例（66.7％）患糖尿病，提示糖尿病导致的免疫受损是颌面颈部感染恶化并导致死亡的重要原因。控制血糖有利于控制感染，而感染的有效控制也有利于改善血糖。

因此，对于糖尿病患者的颌面颈部间隙感染，治疗上控制血糖和控制感染并重，才能达到最佳的疗效。

对于颌面颈部重症感染患者，口腔颌面外科医生往往为了抗炎、消肿、缓解症状，在抗感染的同时使用糖皮质激素。而糖皮质激素是对糖代谢影响最大的药物，长期应用或单词应用均可以促发或加重糖尿病，并且这种作用通常呈剂量依赖性，如果长时间应用糖皮质激素，则糖代谢可能不能恢复正常。因此，对于伴有糖尿病患者的颌面颈部间隙感染患者，应尽量避免糖皮质激素的使用。

2、糖尿病患者颌面颈部间隙感染的病原学特点

口腔颌面颈部感染常常为多种病原菌的混合性感染，这些病原菌包括需氧菌、微量需氧菌和厌氧菌。最常见的病原菌为需氧的草绿色链球菌、β-溶血性链球菌、葡萄球菌属以及肺炎克雷伯菌，厌氧的拟杆菌属以及消化链球菌属。但对于伴糖尿病的颌面颈部间隙感染，不论感染来源为牙源性或非牙源性，肺炎克雷伯菌是最常见的病原菌（检出率56.1％）。

其可能原因是在宿主防御机制受损时，尤其是糖尿病患者中性粒细胞功能受损，增加了革兰氏阴性杆菌在口咽部的定植。颌面颈部间隙感染最常见为牙源性的，其次为上呼吸道感染来源。对于牙源性的颌面颈部间隙感染，厌氧菌的检出率可高达59.3％。因此对于伴糖尿病的颌面颈部间隙感染患者，在药敏结果出来之前的经验用药需考虑到常见优势菌肺炎克雷伯菌，对于牙源性患者，经验用药尚需加用抗厌氧菌药物。

3、并发症的防治

（1）糖尿病相关并发症

糖尿病患者围手术期的正确处理是医护人员面临的巨大挑战，糖尿病本身潜在的大、小血管并发症可显著增加手术风险[1]，此外，因局部疼痛、手术禁食或进食困难等致颌面颈部感染的患者糖尿病饮食依从性差，手术应激、发热等会加重糖代谢的紊乱，致糖尿病患者围手术期血糖水平的不可预测性。

一方面，手术应激、胰岛素用量不足可导致血糖短期内急剧升高，造成糖尿病急性并发症（如酮症酸中毒及非酮症性高渗综合征）发生率增加，这也是术后病死率增加的主要原因之一；但如果患者未按时进食、进食不足、或胰岛素用量过大亦可导致血糖短期内下降明显，患者低血糖的发生率增加。因此在患者围手术期，需加强血糖监测，维持血糖平稳。

（2）感染相关并发症

对于糖尿病患者颌面颈部间隙感染，一旦脓肿形成，或脓肿尚未形成，但病情进展迅速，全身中毒症状明显，已压迫气道影响呼吸时，需尽早行切开引流，必要时行气管切开，以保持气道通畅。手术不宜保守，对于多间隙感染，需行多处切开或广泛性切开，并充分分离各脓腔，以保证引流充分。在治疗上，抗感染、控制血糖、全身支持对症处理与局部处理相结合，应预防感染扩散致败血症、脓毒血症等严重并发症的出现。

（3）其他并发症

对于老年糖尿病患者，常常伴发多系统疾病，如高血压、心脏病、肾功能不全等。颌面颈部重症感染、手术应激、高血糖等常常会诱发心脏病及肾功能的恶化。对于合并心、肾功能不全的患者，应选择肾毒性低的药物，并控制补液量及补液速度，监测心功及肾功能的变化。

切开引流无绝对禁忌证。糖尿病造成的免疫功能低下使颌面颈部间隙感染难以控制，对于全身情况较差的患者颌面部多间隙感染，如具有切开引流的指征时，切开引流是控制感染的首要方法。如果治疗过于保守，切开引流不充分，其感染控制不好，更易加重或诱发患者系统性疾病的发作，而及时的切开、充分的引流不仅可以控制感染，同时对于控制糖尿病也大有裨益。

脓肿切开引流虽有风险，但一般不易损伤重要神经、血管或脏器，较恶性肿瘤扩大切除、颈淋巴清扫术等相比，手术风险相对较小；固然，对于因存在某些系统性疾病，全身情况较差的患者，切开引流风险会增大，但如果因感染控制不好，进一步发展为败血症、纵隔感染、压迫气道或诱发心脑血管意外及酮症酸中毒等严重并发症，其风险更大。权衡利弊，治疗上不难做出选择。