间盘微创治疗概况

间盘的微创治疗是指在影像导引下进行的，以最小的创伤(不用切皮，仅有穿刺针眼)将器具或药物置入到病变组织，对其进行物理、机械或化学治疗的微创技术，称之为微创介入治疗。

微创介入治疗椎间盘体系具有共同的优点：无切口、创伤小、并发症少、安全性高与操作简便等;又有大致相同的治疗适应症：凡经过保守疗法治疗3～6个月未能奏效者，排除巨大型突出/游离型突出或严重椎管狭窄以及马尾神经损害者。但是，由于其各种微创技术治疗作用机制的不同，有的产生物理学效应，有的产生化学作用，所以对各种类型的椎间盘突出会产生不同的消融效果。它们相互之间存在互补性，而不存在互相替代的关系。如同一个椎间盘突出症患者出现多个节段不同类型的突出的情况，可选择性联合应用微创介入技术，可增强消融作用，效果更为显著。

那微创介入治疗颈腰椎病的方法具体有哪些呢?　

近年来，国内外学者对椎间盘突出的微创治疗做了大量的探索，微创介入治疗椎间盘突出症被越来越多的人们所接受。目前黑龙江省红十字医院主要推出国际先进微创介入技术有：激光椎间盘汽化减压术、臭氧髓核消融术、低温等离子射频消融术、椎间盘镜微创术等。其中部分技术在临床中可以联合应用，以达到更佳的治疗效果。

1、经皮穿刺技术

1.1 经皮髓核化学溶解术

1964年Smith首先报告了经皮椎间盘髓核溶解术，开创了微创脊柱外科技术的先河，该技术的基本原理是木瓜凝乳蛋白酶可将髓核内的蛋白多糖解聚，使髓核溶解脱水，从而实现椎间盘的间接减压，达到解除神经根压迫的目的。经过一系列实验与临床研究，证实木瓜蛋白酶溶核技术具有较确切的疗效，1982年批准其在临床上应用，其临床优良率达70％～80％。该手术方式主要适应证包括：①以坐骨神经痛症状为主;②直腿抬高试验阳性;③突出椎间盘无钙化，其治疗的总有效率达85.2％。髓核溶解术的主要并发症为过敏反应(0.5％)、脑与脊髓损伤(0.03％)、灼性神经痛、椎间盘炎等，并发症虽少见但常产生严重后果[3]。目前采用较多的是胶原蛋白酶，其能溶解髓核和纤维环中的胶原蛋白，而不损伤邻近结构中的酶，且过敏反应更低，临床上已取代木瓜凝乳蛋白酶，其它研制中的药物尚有金属蛋白酶、软骨素酶等。

1.2 经皮椎间盘切除术　

经皮腰间盘切除术开展后，腰间盘突出症的微创治疗得到了迅速的发展，其基本原理是通过经皮穿刺技术，在病变椎间盘内置入工作套管并通过特殊器械对髓核组织进行机械切割和摘除。PD的治疗原理是通过机械切除减少髓核的容量，使椎间盘内压力降低，从而减轻对神经根的压迫和刺激，该技术没有注射酶类药物所产生的并发症。Onik等[4]报道优良率为72％～86％。其主要缺点是，手术在透视下而非直视下进行，术中无法切除突出的椎间盘组织，难以得到彻底减压[56]。20世纪90年代初该项技术在国内得到开展，常见并发症为椎间隙感染及术后复发[67]。目前该技术文献均较少，但是此技术的出现有两个贡献，一是适宜的特殊小型器械得到开发，为现代微创脊柱外科器械的研制和发展奠定了基础;二是“安全工作区”概念的描述，即神经根、上关节突、椎体上缘之间的区域，目前后外侧型椎间盘镜亦在该区域进行。

1.3 经皮激光椎间盘汽化减压术

目前多数学者认为PLDD的主要机理在于经过激光汽化消融部分髓核组织后，椎间盘内压大幅度下降，甚至引起突出的椎间盘组织回纳，从而减轻神经根压迫，缓解临床症状。PLDD手术并发症较少见，发生率低于1％。主要并发症有感染、激光热效应所致的神经血管损伤，继发椎间隙狭窄等。笔者通过临床实践认为，PLDD与其它椎间盘疾患的微创治疗手段如化学髓核溶解术、经皮椎间盘切吸术、内镜下椎间盘切除术等相比较，有一定的优势，如无化学副作用;对组织损伤更小;临床效果满意。近年来该手术方法在我国得到了很好的发展，获得了广大患者的好评和信赖。

2、内窥镜辅助技术

2.1 椎间盘内电热疗技术

IDET的基本原理是采用无线电探针式热阻SpinCath导管，使纤维环内温度升高到足以使神经纤维变性、凝结。当组织被加热到一定的温度还可使维持胶原纤维三螺旋结构的共价键破裂，胶原分子收缩变厚，纤维环裂隙重新连结、加固，从而使撕裂处愈合，纤维环的生物力学状态得到改善。IDET的初期临床疗效报道令人鼓舞，它为难治性椎间盘源性下腰痛提供了一种微创治疗手段，与椎间融合术相比具有明显优势。但随着研究的进一步深入，Davis等[9]最近随访了44例经IDET治疗1年后的情况，发现92％仍然有持续的腰痛，29％比治疗前疼痛加重，超过半数病例对临床效果不满意。Chen等[10]认为术后疗效和术中热疗导管放置的位置密切相关，在那些正确放置导管的病例中，取得的疗效较为满意。

2.2 射频消融髓核成形术

射频消融髓核成形术用于治疗腰椎间盘突出症和椎间盘源性下腰痛，其作用机制是利用冷融切的低温(约40℃)汽化技术，切除部分髓核组织，并利用加温(70℃)技术使髓核内的胶原纤维汽化、收缩和固化，使椎间盘总体积缩小，从而使椎间盘内压降低并使椎间盘髓核组织重塑，以达到治疗目的。龙亨国等[3]报道腰椎间盘突出症射频消融髓核成形术近期有效率超过80％，术后即时效果满意，但中期随访疗效

回退较为显著;王晓宁等[11]分析原因可能腰椎负荷较大，有限消融不易维持疗效。相对于激光汽化减压，射频消融髓核成形术的减压作用相对有限，动物实验证实消融后的髓核无法观察到肉眼可见的椎间盘后缘回缩。

2.3 腹腔镜下腰椎间盘切除术

1991年开展了腹腔镜下腰椎间盘切除手术，由于腹腔镜的切口小，对腹腔脏器的干扰较少，肠麻痹时间短，术后伤口疼痛程度明显减轻，从而大大缩短住院时间，术中出血较开放手术明显减少。但腰椎间盘突出症手术的主要目的是神经根减压，而腹腔镜下前路手术并不进入椎管，实际上无法进行上述减压，因此该术式往往手术不彻底，并有逆射精、输尿管损伤、肠道损伤等较高的并发症，临床亦少有报道。

2.4 显微内镜腰椎间盘切除术

椎间盘镜技术吸取了传统后路椎板间隙开窗技术与内镜下微创技术之优点，通过一系列扩张套管，最终形成直径1.6 cm～1.8

cm的微创工作通道，并将包含照明及图像传输系统的通道进至椎间盘突出的部位，然后在电视屏幕监视下，采用特殊的手术器械将椎间盘突出部分摘除。与经皮技术相比，其优点是可以直视下手术，并可将手术野放大64倍，能更加准确地辨认和保护术野区的硬膜囊、神经根、椎管内静脉丛，最大限度保留脊柱后韧带复合结构的完整性，从而有效降低术后疤痕粘连和腰椎不稳的发生率。

以上开展的技术对特殊的和复杂的腰间盘突出的患者，可以采用联合使用的方法来治疗，可以取得良好的稳定的效果。