颌面骨畸形整形外科先进技术的现状及展望

颌面骨畸形系指因颌面骨发育异常或其他后天因素引起的颌面骨的体积、形态以及上下颌骨之间及其与颅面其他骨骼之间的关系异常，所致的颜面畸形。以研究和诊治颌面骨畸形为主要内容的学科国内为正颌外科、整形外科、颅颌面外科。

颌面骨畸形的治疗已有百余年的历史，1849年Hullihen首先报道一例烧伤后瘢痕挛缩所致下颌骨畸形，通过截骨方式得以矫正，这是现代医学文献中记载的最早的颌骨整形术。19世纪后叶, 陆续有文献报道各种颌骨畸形的截骨矫正术，并不断进行改进，具有划时代意义的有1957年Obwegeser的下颌升支矢状劈开截骨术，1992年McCarthy的颌骨牵引成骨术等。

国内1959年吴廷春首次报告了下颌前突的外科矫治。早期的颌面骨手术只矫正骨骼畸形，并不能解决因颌骨畸形所造成的错牙合 障碍，随着各学科不断进展的需求，在已形成的常规手术外，又诞生了许多先进的技术，学科间相互协作共同发展已成为颌面骨畸形矫治的重要发展方向。

一、现代常规正颌外科手术及整形手术

现代正颌外科是医学与美学相结合的边缘学科，它应用口腔颌面外科和正畸的方法联合矫治畸形，恢复功能，改建组织结构，使病人获得容貌美观且牙齿排列整齐的疗效。我国是从20世纪80年代兴起，经过几10年的发展和完善，正颌外科已形成一整套完整的诊疗程序，从术前诊断、确定矫治方案、术前的正畸治疗、模型外科、手术矫正，术后正畸等环节。

经过几代人的探索实践、改进完善，规范化的正颌外科手术术式已经成熟，包括Le Fort I型截骨，升支矢状劈开截骨，水平截骨颏成形术，截骨后坚强内固定技术等一系列正颌外科手术技术已形成规范操作程序。多数口腔颌面畸形可以通过上颌LeFort I型截骨与双侧升支矢状劈开截骨辅助颏成形术解决，因此这几项手术成为正颌外科的经典手术，适应证广泛。而整形外科中一些组织代用品的应用，例如多孔聚乙烯、膨体聚四氟乙烯、氟化乙烯丙稀等，既有良好的组织相容性，成形效果好，又减少了手术创伤，从另一角度为颌面骨畸形的整复提供了有益的补充。

二、牵张成骨技术

颌面骨牵张成骨技术(distraction osteogenesis)是在肢体长骨牵引延长技术的基础上于20世纪90年代发展起来的新技术。其原理是使用特定的装置对截断的骨段施加持续缓慢的作用力，这种作用力会促使骨组织和周围软组织的同步再生，从而在牵开的骨段之间的间隙内形成新骨并导致骨周围组织的同步生长。其出现和应用为常规临床技术所难以矫治的诸多复杂牙颌面畸形的矫治开辟了新的思路和途径。不仅可以矫治严重的骨骼畸形，同时也使伴随的各类软组织(肌肉、血管、神经、皮肤等)得以延长。

加之较常规手术明显降低了手术创伤，减少了手术并发症，提高了术后稳定性等一系列优点，这项技术一经问世，便迅速成为世界各国颌面外科、整形外科医生关注的热点，大量的研究成果论文不断地涌现出来。此项技术主要应用于严重的颌骨畸形的治疗中，例如严重上颌发育不足、唇腭裂继发上颌及面中份发育不全、关节强直所致严重小颌畸形、半侧颜面发育不全、颌骨缺损等各种畸形的治疗。

但也存在一些缺点，如疗程较长，需Ⅱ期手术治疗，在牵张过程中上下颌关系不能良好控制，口外牵张器不可避免地在面部遗留瘢痕，口内牵张器增加了感染的机会，且现有的牵张器为单轴向牵张器，并不能充分解决颌骨的各方向畸形，故进一步开发体积小、多轴向、更灵活、易调节、个性化甚至是可吸收性的延长器是该技术继续发展的一个方向。

三、坚强内固定技术

国际上这一技术成功地应用始于上世纪90年代初期。我国虽起步较晚，但进步很快，规范化的上下颌骨截骨术后采用坚强内固定技术在很多医院已成常规。坚强内固定技术不仅大大简化了术中操作程序，减少了术后颌间结扎的风险与痛苦，改善了患者的术后生活质量;按主应力轨迹的固定，更符合颌骨的生物力学特性，提高了术后稳定性，减少了术后并发症，深受患者欢迎。这也成为我国与国际接轨的一个标志。近年来国外又研发了可吸收固定板与钉，已有部分临床应用报告，但尚未普及。

四、术前术后正畸技术

颌面骨畸形多数伴发有的牙牙合 关系及口颌系统功能异常，完善的颌面骨畸形应有术前术后正畸治疗人员的参与，从而使患者不仅有容貌的改善而且牙合 关系达到了良好牙合 标准，我国的这项工作现已逐渐在省市级医院普及开来，这是我国此类疾患外科的治疗实现了全面与国际接轨，达到世界上发达国家矫治水平的又一标志。

有别于传统正畸，颌骨畸形牙列手术前后的正畸既属于成人正畸治疗范畴，又不同于一般成人正畸。其矫治的目的是通过正畸治疗使术后的牙合 关系能够更加理想，增加了术后颌骨的稳定性，且减少了颌面外科医生术中不必要的分块截骨术。

五、内窥镜指导下的微创外科技术

随着微创技术在外科领域中的广泛开展，一些学者也已将微创外科的概念引入了各种颌面骨骼畸形的外科治疗中。微创外科与传统手术相比，切口小，出血少，在显示器上可清晰辨认一些微小的解剖结构，患者承受的痛苦少，故受到患者的欢迎。1994年Bostwick[8]首先报道经内窥镜行成人Le FortⅢ型截骨术引起轰动。1995年Kobayashi等[9]报道在内窥镜下，经头皮正中小切口和鼻根部及鼻软骨间切口成功地进行3例整个鼻框架截骨和2例改良Le FortⅡ型鼻额连接区截骨，效果与开放手术无差异。

2001年Rohner和Yeow等利用内窥镜技术对2例唇腭裂继发上颌骨发育不全患者实施微创Le Fort I型截骨术，上颌骨分别前移5～7mm。手术时间为1h30min。术后轻微肿胀，伤口愈合良好。Troulis等[11]选取下颌前突，偏突、下颌不对称患者各1例，内窥镜下实施微创下颌支垂直截骨后退术，术后患者牙合 关系良好，均无明显的不良反应。Wiltfang等报道微创外科辅助的牵引成骨术，对2例上颌骨发育不全的患者，横向括弓治疗，效果良好，认为微创外科辅助牵引既结合了牵引成骨术和微创外科的优点，可更有效地解除畸形。

近年来随着面型轮廓重塑的盛行兴，国内外不少学者将内窥镜技术应用到面型轮廓重塑中，进行下颌角与高颧骨整形。微创外科在颌面骨畸形整复术中的应用尚处于起步阶段，随着三维CT、导航外科系统的发展，联合使用其他新技术，可使其成为常规手术操作，为患者服务。

六、计算机及三维导航技术

得益于信息科学和生命科学的飞速发展以及学科之间的交叉渗透，计算机辅助外科手术技术(computer aided surgery, CAS)利用现代数字影像技术如CT、MRI、PET所得到的多模式图像数据，通过计算机处理和分析，精确设计手术方案，模拟手术操作，并借助空间定位导航系统，实现术中适时三维可视定位，从而进行手术导航，使外科手术更趋于精确和微创，为外科技术的发展开辟了一个崭新的领域。Altobelli、Evertt等创建了三维手术模拟系统，实现了颅颌面软硬组织的立体可视化和手术模拟交互式截骨。

即在虚拟三维空间内通过虚拟手术截骨器械，任意切割并定量移动或旋转骨块，模拟畸形矫治。现阶段比较具有代表性和影响力的颅颌面CAS系统是由德国caesar研究中心开发的Julius和ZIB实验室开发的Amira。国内孙应明等也有类似成果报道。Hassfeld等[18]连续报道了多例导航引导完成颌面部截骨手术，获得了以往无法比拟的手术效果。

七、显微外科技术

尽管很多颌骨畸形通过传统的正颌外科手段或整形手段可以得到满意的矫治，但仍有一些颌骨畸形由于长期功能性因素或其他因素引起软组织的发育不足，例如进行性单侧面萎缩症，此类患者不但有半侧颌面骨短小畸形，同时半侧颜面软组织出现明显的萎缩现象，对于这种严重颜面不对称畸形的外科矫治，单纯的骨整形并不能完全恢复对称的颜面形态。

有学者主张分阶段进行手术，先完成上下颌骨畸形外科矫治，一般在6个月后行Ⅱ期软组织整复术，恢复颜面外形。以往常用的方法包括大网膜游离或吻合血管的游离移植，或真皮脂肪游离移植整复术等，但因术后移植组织有较大程度的吸收，效果欠佳。

目前多采用带血管蒂的复合肩胛皮瓣或其他血管化的肌皮瓣游离移植整复的方法，具有一次完成，同时兼顾皮下组织及皮肤组织的修复，成活率高，吸收及萎缩少等优点。若伴发红唇萎缩的病例，可采用带蒂舌瓣移植，效果良好。国外对此类疾患软组织的修复也有很多报告。

近20年来颌面骨畸形的整复治疗取得了长足的进步，事实上，经过各学科多年实践发展，人们逐渐认识到一个完整的颌面骨畸形的整形治疗应该是整形科、口腔颌面外科与正畸科的有机结合。各学科间的取长补短，相互协作对该类疾患的治疗至关重要。