癌症三级止痛阶梯疗法指导原则

Ⅰ级止痛适用于一般疼痛。使用非麻醉止痛剂加减辅佐剂(非类固醇类)。即：阿司匹林200~1000毫克，q4h，饭后用，需用肠溶的阿司匹林或加抗酸药。

Ⅱ级止痛适用于中度持续疼痛或疼痛加重。使用弱麻醉剂加减非麻醉止痛剂加减辅佐剂。即：可待因30毫克加阿司匹林650毫克(约等于可待因30毫克)，q4h。

Ⅲ级止痛适用于强烈持续疼痛。使用强麻醉剂加非麻醉止痛剂加辅佐剂。即吗啡10mg加阿司匹林，直到疼痛消减。吗啡给药途径：口服，舌下或肛门栓剂。

世界卫生组织提出，“2000年为多数癌症患者解除疼痛”的战略目标。它体现了控制癌症疼痛已成为实行人道主义的重要治疗措施。1984年世界卫生组织邀请28位医学、药学及护理专家讨论制定出“三级止痛”方案，其内容简介如下：辅佐剂是指镇静安定药、冬眠灵、安定、类固醇类、泼尼松、地塞米松等药，根据病情需要，选择辅佐剂。

据世界卫生组织统计，目前全世界每年新发生的癌症患者约有700万，其中30～50％伴有不同程度的疼痛。在我国，最近的调查表明：在综合医院和专科医院中的各期癌症病人中，伴有不同程度疼痛者占51.1％。经讨论一致认为应用现有的和为数有限的镇痛药物就可以解除大多数癌症病人的疼痛。我部于1991年4月以卫药发(91)第12号文下达了关于我国开展“癌症病人三级止痛阶梯治疗”工作的通知。其目的是保证医疗上正当使用止痛剂，解除癌症病人的疼痛;但也要加强管理，防止滥用。

对于癌症疼痛一般应首先明确诊断，以后再采取相应的方法治疗。

目前国际上通常将癌症病人的疼痛分为四类：

(1)直接由癌症引起的疼痛;

(2)与癌症相关的疼痛;

(3)与癌症治疗有关的疼痛;

(4)与癌症无关的疼痛如病人原来就有的痛风和关节炎等。

从我国最近的调查中，(1)(2)原因分别占78.6％和6.0％，(3)占8.2％，而(4)占7.2％，并有6.7％的病人是由两种以上原因引起的疼痛。不言而喻，对于(1)(2)两种原因引起的疼痛，抗肿瘤治疗可在一定程度上使疼痛缓解，所以治疗原则应是抗肿瘤加止痛;而对(3)(4)两种原因引起的疼痛则需进行止痛和其他有关的辅助治疗。

所谓癌痛治疗的三阶梯方法就是在对癌痛的性质和原因作出正确的评估后，根据病人的疼痛的程度和原因适当地选择相应的镇痛剂，即对于轻度疼痛的患者应主要选用解热镇痛剂类的止痛剂;若为中度疼痛应选用弱阿片类药物;若为重度疼痛应选用强阿片类药物(表1)。注意镇痛剂的使用应由弱到强逐级增加。

癌痛药物治疗的主要原则

(一)口服给药

应选择口服给药途径，尽可能避免创伤性给药途径，这样便于病人长期用药。尤其是对于强阿片类药物(如吗啡片及糖浆等)，适当口服用药极少产生精神依赖性(成瘾性)或身体依赖性(1％)。这是因为癌症病人所要求的是镇痛效果，而不是精神上的享受。同时，口服吗啡不符合吸毒者的需求和效果。

(二)按时给药

止痛药应当有规律地“按时”给药(3～6小时给药一次)而不是“按需”给药――只在疼痛时给药。

(三)按阶梯给药

轻度疼痛 非阿片类止痛药士辅助药物

中度疼痛　弱阿片类±非阿片止痛药±辅助药物

重度疼痛　强阿片类±非阿片止痛药±辅助药物

(四)用药应个体化

即应注意具体病人的实际疗效。止痛药剂量应当根据病人的需要由小到大直至病人疼痛消失为止。而不应对药量限制过严，导致用药不足。

疼痛的分级及疗效的评价

(一)分级

0级：无痛

1级(轻度疼痛);虽有疼感但仍可忍受，并能正常生活，睡眠不受干扰。

2级(中度疼痛);疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰。

3级(重度疼痛);疼痛剧烈不能忍受，需要镇痛药物，睡眠严重受到干扰，可伴有植物神经功能紊乱表现或被动体位。

(二)疗效的评价

由于疼痛是一主观现象，目前对给药后疗效的评价常用的方法有二：(1)主诉疼痛程度的变化，(2)划线法，即将疼痛分为0度～10度(不痛、轻微疼痛到极度疼痛)，让病人在服药后自己划线以表示疼痛程度的变化。这种方法已在很多国家应用，不但可以明确表达病人疼痛的程度，而且可以反映给药后的动态变化。

疗效可根据以上记录分为：

完全缓解(CR)：治疗后完全无痛。

部分缓解(PR)：疼痛较给药前明显减轻，睡眠基本上不受干扰，能正常生活。

轻度缓解(MR)：疼痛较给药前减轻，但仍感明显疼痛，睡眠仍受干扰。

无 效(NP)：与治疗前比较无减轻。