肝脏局灶性结节性增生：手术或观察？

肝脏局灶性结节性增生(focal nodularhyperplasia，FNH)是肝脏内由组织学正常（或接近正常）的肝脏细胞形成的良性结节，约占所有肝脏原发肿瘤的8％，发病率在肝脏良性病变中居第二位，仅次于肝血管瘤。FNH是由Endmondson在1958年最先报道，之前常被误诊为肝腺瘤、胆管肝细胞错构瘤、局灶性结节性硬化等。其确切病因目前仍不十分清楚，多数学者认为它是肝细胞对局部血管异常产生的一种反应性增生性改变，而非真正意义上的肿瘤。FNH与口服避孕药之间的联系尚无定论，口服避孕药的使用并不会增加FNH的发病率，但可能会促进FNH的生长。FNH的病理分为经典型和非经典型两大类，经典型特征有：(1)异常的结节样结构；(2)畸形的血管：(3)增生的胆管。病灶切面中央可见星状的癜痕纤维组织，形成间隔向四周放射而分割肿块。非经典型又可分为毛细血管扩张型、混合性增生及腺瘤样型、细胞不典型三类。病变可以缺乏异常结构的结节或畸形的血管，但增殖的胆管总是存在的。多数表现为不均质的腺瘤样，轮廓不清，几乎所有病灶均缺乏肉眼可见的瘢痕。

绝大多数FNH患者没有症状，而是偶然发现肝内的占位性病变而就诊，只有不到1／3的病人有轻微的上腹部疼痛、不适或者腹部肿块等临床表现。FNH的术前诊断主要依靠影像学检查，有学者对照病理结果与影像诊断，发现70％左右的FNH经影像学可以确诊，而经影像确诊的病例几乎均为经典型FNH。虽然病理学诊断是金标准，但肝穿刺活检价值有限，因为影像学不典型的FNH往往镜下表现也不典型。超声造影检查可以呈现病灶在动脉期和门静脉期的持续增强现象，这是FNH与肝腺瘤及肝癌的重要鉴别点。FNH病灶在CT增强扫描的动脉期有快速、显著、均匀的强化，延迟期多为等密度，可以显示明显的中央瘢痕。MRI的敏感性及特异性最高，FNH典型的MRI特征有：病灶除瘢痕之外信号均匀；动脉期明显增强；瘢痕T1呈低信号、T2高信号，动脉期和门静脉期无增强、延迟期增强(部分病灶门静脉期可增强)。血管造影显示FNH病灶为多血管肿块，其特征性表现是中央动脉供血并向周边放射性灌注，肝实质期染色均匀，门静脉期呈现充盈缺损。

FNH为良性非肿瘤性病变，一般不会恶变，如果MRI等影像检查显示为典型FNH影像学表现，结合无肝炎病史，肿瘤标记物AFP、CA199正常，临床即可诊断FNH，如果患者没有临床症状可以定期随诊观察。长期随访研究显示，FNH在保守治疗过程中病灶并不增大，甚至部分病人停用口服避孕药后病灶减小或消失。FNH破裂出血也较少见,80％以上的FNH破裂出血病例的病灶5cm，可能提示5cm的FNH病灶破裂出血的风险明显增大，手术切除这样的病灶或许是最合适的。Terkivatan认为直径4cm的FNH由于压迫周围组织或者肝被膜，往往会引起腹部症状。因此直径4 cm、同时有症状的FNH也是有手术指征的。

我们认为FNH的手术指征应为：（1）随诊观察期间FNH病灶进行性增大者（2）FNH诊断明确，但临床症状较明显的，尤其病灶大于4cm的（3）FNH诊断明确，但有破裂出血风险（病灶超过5cm）（4）FNH诊断不能明确，不能排除肝腺瘤及肝癌的情况。具有手术指征的情况下，手术切除仍是首选，但对于肝脏深部或中央型小于3cm的肿瘤，射频消融或微波消融可以取得等同手术的治疗效果，创伤却减少很多，可以优先选择。对于不能耐受手术的病人，利用FNH往往是由单一动脉供血的特点，行导管动脉栓塞也是安全有效的替代治疗手段。