微创治疗股骨颈骨折

随着社会的发展我国人口逐渐进入老龄化社会，老年股骨颈骨折发病率逐年上升，特别是高龄骨折的合并症与并发症，对手术治疗存在高危高难的风险。

自1995~2004年，采用手法闭合复位多针交叉内固定微创手术治疗126例，取得满意疗效，现总结报告如下：

1、治疗方法

（1）术前准备与麻醉选择

根据拍片显示骨折端有错位、短缩、移位情况，行皮套牵引，待各种生化项目及心脏功能检查，综合分析心肺功能及全身情况，根据异常给予药物纠正治疗。麻醉选用持续硬膜外或在全身镇痛加局部浸润麻醉。一般3~7天内完成术前准备。

（2）术前复位

麻醉成功后患者仰卧术台，C型臂X线机观察骨折端错位情况，在牵引状态下给予闭合复位，拔伸牵引，助手压住骨盆做反牵引，屈髋、内收、外展，要求骨折端达到对位90％以上，下肢内旋20度放入外展牵引固定支架。

（3）手术方法

　常规消毒铺无菌巾显露术野，在股骨大粗隆下3~5cm与小粗隆下端平行，分别进入3枚3.5~4mm。第一枚针用电钻钻入顺股骨颈抗压力骨小梁方向尽量贴紧股骨距低角度进入至股骨头软骨下1~3.5m处，第二枚靠近股骨颈内下方股骨距分布抗张力区进入针角度控制在与股骨干成角20~30之间甚至可更小。

第三枚针与前两枚针进针角度成三角形分布，在骨折远近端形成多角交叉的三角形，针尾弯曲钳断留入皮下层。术后患肢保持外展中立位穿丁子鞋，镇痛泵应用三天左右，24小时后可许半坐位，注意不盘腿，不侧卧，不负重的关节功能锻炼，局部外涂筋骨愈合软膏①促进骨折早期愈合，三个月后根据X线示骨痂形成可部分负重下地活动。

2、治疗结果

（1）评定标准

按中国中医药行业标准判定，治愈：对位满意，局部无疼痛，无跛行，伸髋正常，屈髋超过90度，X线片示骨折线消失；好转：对位良好，轻度疼痛、跛行，可半蹲，生活可自理，X线片示骨折线消失；未愈：伤肢不能行走，骨折不愈合或股骨头坏死。本组治愈96例，占76％，好转16例，占12.7％，未愈占14例，占11.1％。

（2）随访结果

平均随访3.5年(1~5年)，骨折愈合112例，股骨头坏死6例，不愈合8例，其中GardenⅣ型6例。无早期死亡及伤口感染。

3、讨论

（1）治疗方法的选择

目前老年股骨颈骨折治疗的选择主要根据患者的年龄、病程、身体状况、骨折的类型及医者临床经验决定。无论手术或保守治疗都存在骨折不愈合、股骨头坏死等主要并发症。由于高龄患者耐受手术能力差，对于采用人工股骨头置换手术时间长创伤大，存在着较高的手术风险。

微创多针交叉固定手术在麻醉下无痛苦经皮内固定，手术操作简便，术经10分钟左右完成，微创固定可靠，术后可早期不负重关节功能锻炼，预防并发症，且费用较低。

（2）三根克氏针最佳力学布局

在股骨颈骨折采用三根针交叉固定，具有多方性固定的特点组合成几何形态分别是等腰三角形、扇形、等边三角形与倒三角形，股骨颈断面上的作用力是压、弯、剪力的复合，故而对于内固定器材要求抗旋转、抗剪力好；内固定物的方向、部位、数量对固定强度有明显的影响，低角度进针与上方股骨干成20~30°有利于断端间加压有利于抗剪力。

克氏针平行股骨颈区的压力骨小梁与张力骨小梁符合生物力学要求。通过CT扫描证明骨折固定时固定骨密度最大的区域同股骨距进入针区，主要应力区方向一致，这样承载一定负重作用的张力骨小梁，能承受张力，三针交叉固定成三角立体达到具有动力性和静力性的加压作用，最大限度减少应力遮挡效应，其针细创伤小，三角交叉抗张强度大，抗扭转强度也较大，固定最为牢固。

（3）股骨头坏死与骨折愈合

影响骨折愈合与股骨头坏死的因素有年龄、骨折类型、压缩缺损和错位成度、骨折复位情况、手术时间及手术操作技术等多种因素有关。多于骨折早期及时复位对位情况，固定可靠有直接因果关系，国内过邦辅报告150例发现在两周内手术者愈合率无差别，而两周后手术者不愈合率增加。

高龄也是影响愈合的因素，国外文献Brawn报告75岁以上的女性病人中，不愈合率为41％，北京积水潭医院统计：70岁以后骨折不愈合率可高达42.5％。手法粗暴，反复复位、骨折端对位差，股骨头端旋转固定不可靠，塌陷等是骨折不愈合股骨头坏死主要诱因。

（4）筋骨愈合灵促进骨折愈合

　骨折愈合是一个极其复杂的修复过程，中药治疗骨折历史悠久，疗效显著。中药能促进骨折部位骨基质钙盐沉积，促进生长激素的分泌和骨生长因子控制作用。筋骨愈合灵软膏制剂通过现代制药工艺提取药物有效成分，经皮肤吸收通过临床与动物药效学证实，观察同等年龄、同一部位、同类型骨折早期外用筋骨愈合灵软膏与不用有5~12天明显差异。经统计学处理P0.01，证明中药有促进血肿机化钙化，早期内外骨痂形成具有活血化瘀、行气止痛、接骨续筋、促进骨折愈合作用。

我们通过临床观察认为，提高整体治疗疗效和防止并发症，关键在于早期处理，选择正确的治疗方案，微创多针交叉固定治疗高龄股骨颈骨折，一般三至七天内实施手术治疗，麻醉下减少病人疼痛，X线电视下娴熟的手法整复获得良好的复位的关键，良好的复位又是提高骨折愈合率的关键。

该方法骨折复位率高，且操作不进入关节，创伤小，出血少，对髓内血管创伤小、痛苦少、恢复快。多针交叉符合生物力学固定原理，固定稳定可靠。故非常有利于髋关节功能的恢复，卧床时间短，提高治疗高龄股骨颈骨折的整体疗效。术前与内科、麻醉科医师共同制定周密治疗方案，做好围手术期处理。

术后应用镇痛泵3天左右，减轻疼痛，间断吸氧，改善心脑血氧供应，有效防止发生心绞痛，心肌梗塞，心脑血管意外危险。通过中药筋骨愈合灵和饮食促进骨折愈合防止骨质疏松症，减少并发症的发生，提高老年人健康水平和生活质量。