冷冻术治疗宫颈高危型人乳头瘤病毒感染疗效的观察

目的：探讨冷冻术对宫颈高危型人乳头瘤病毒（Human papilloma virus HPV） 感染的临床疗效。

方法：对８０例高危型HPV 感染合并不同程度宫颈病变患者进行冷冻治疗，术前及术后３个月、６个月通过杂交捕获二代方法分别定量检测宫颈HPV－DNA的含量，均行阴道镜检查及宫颈活检。

结果：不同CIN分级的术前HPV含量差异无显著性（ｐ＞0.05）。术后3个月检测宫颈高危型HPV，39例转为阴性，转阴率为48.75％(39/80)；术后6个月，65例转为阴性，，转阴率为81.25％(65/80)；15例仍为阳性，这些阳性者过3个月（术后9个月）后再次复查HPV，9例转为阴性；未降反而上升者6例，占7.5％（6/80），有６例经冷冻治疗后HPV负荷量未降反而上升，有３例再次行阴道镜检查活检CIN未升级者，行2次冷冻术，术后3个月复查HPV，均转为阴性。其它3例病理结果CIN级别上升，行宫颈Leep术，术后3个月检测宫颈高危型HPV，也均转为阴性。

结论：冷冻术是治疗宫颈癌前病变，清除宫颈HPV感染，降低宫颈癌发生率的有效治疗方法。

宫颈癌是女性生殖道最常见的恶性肿瘤,各国流行病学资料显示目前宫颈癌的发生率和死亡率有增长趋势，其发生率在女性恶性肿瘤中仅次于乳腺癌居第二位。过去20年的研究证明宫颈癌的发生、发展与人乳头瘤病毒（HPV）的持续感染有直接的关系。99％的宫颈癌组织中可检出HPV[1~2]。近年开展的HC-2方法，采用标准化试剂盒，直接检测高危型HPV，对宫颈癌的筛查具有很高的敏感性。但目前,对宫颈HPV感染尚无明确有效的治疗方法,所以对HPV的诊断和治疗在预防和降低宫颈癌发生具有极其重要的临床意义。本研究对高危型HPV感染合并不同程度宫颈病变患者进行冷冻治疗术，术后3个月及6个月复查HPV DNA检查，以观察冷冻术对高危型HPV感染患者的治疗效果。

临床资料与方法

1、研究对象：

2006年４月~2007年２月就诊于妇科宫颈病门诊，对宫颈液基细胞学检测异常(≥ASC以上病变)的妇女，进行ＨＣ－Ⅱ试验证实为高危型人乳头瘤病毒（ HPV）感染，TCT和HPV两者都阳性的妇女再进行阴道镜下宫颈组织多点活检。所有妇女都通过知情同意，并完成专门设计的问卷，问卷内容涉及患者的一般情况和宫颈癌危险因素的问答。临床及病理资料则由病理报告和一张临床医生填写的表格获得。

本组资料80例，年龄22~57岁，平均33.6-岁，其中≤35岁者占63.75％。经产妇39例，未产妇41例。孕次0~6次，产次0~2次。初次性交年龄18~27岁，平均22.35岁。性伴侣数1~4个，平均1.48个。

初诊时主诉包括宫颈细胞学检查异常[宫颈刮片巴氏分级为核异质及薄层液基细胞学检查（thinPrep cytology test, TCT）：不典型鳞状细胞（ASC）等]、阴道分泌物异常、接触性出血等。

2、方法

2.1、宫颈细胞学检查：

采用TCT (ThinPrep)超薄液基细胞学方法制片后，均经专门细胞学医师阅片报告。宫颈细胞病理学诊断方法：按照国际癌症协会推荐的 2004年TBS分级系统，本研究所涉及的细胞学异常诊断包括：不能明确意义的非典型鳞状上皮细胞 （ASCUS）、不能除外高度鳞状上皮内病变的非典型鳞状上皮细胞（ASC-H）、低度鳞状上皮内病变 (LSIL) 、高度鳞状上皮内病变 (HSIL)。

2.2、高危型HPV （HR-HPV）检测：

样本收集：用美国Digene公司提供的专用HPV取样器，插入子宫颈外口顺时针转动5圈，慢慢取出取样器放入保存液的小瓶中。

试验方法：采用美国Digene公司提供的HC第2代杂交捕获试验检测样本中HPV DNA含量，用来表示HPV负荷量，HC-2采用96孔平板法，可一次检测13种高危型HPV DNA。包括16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68。HPV DNA阳性的判断标准为：HPV DNA≥1.0pg/ml为阳性结果,提示有一种或一种以上高危型HPV感染,1.0为阴性。

2.3、阴道镜下多点活检病理组织学检查方法：

对所有的TCT和HPV两者都阳性者均进行阴道镜下宫颈组织多点活检，镜下检查异常者在病变部位取材，未发现异常者在转化区3、6、9、12四点取材，活检组织送病理学检查。病理诊断包括：宫颈正常或炎症8例，CINⅠ50例 CINⅡ22例。

2.4、冷冻治疗适应症：

①、细胞学异常、人乳头瘤病毒（ HPV）感染及行阴道镜检查结果提示宫颈炎症或宫颈癌前病变。

②、病变范围较小，可以被冷冻探头覆盖，病灶边缘超过探头边缘小于2mm。

③、病变边界清晰可见，而且没有累及宫颈管和阴道壁。

2.5、冷冻治疗方法：

2.５.1、仪器：采用 Erbokryo CA多功能冷冻治疗仪。

2.５.2、术前准备：除绝经者外,治疗时间均选择在月经干净后2-7天。术前盆腔检查正常，常 规行分泌物检查排除霉菌、滴虫及细菌性阴道炎等生殖道急性或特殊感染。

2.５.3、手术方法：患者取膀胱截石位，常规消毒，暴露宫颈后，将高度制冷的金属探头（冷冻探头）接触到宫颈，利用CO2气体冷冻宫颈表面。每次治疗，需要将冷冻探头与宫颈接触两次，每次3分钟。中间间隔5分钟用来解冻（双冷冻技术）。

2.6、冷冻治疗术后处理及随访：

术后禁止性生活二个月，注意外阴清洁。随访日期：术后1、2、3、6个月，第1、2月观察创面修复情况、阴道出血及分泌物情况。第3、6个月复查TCT、HPV DNA及阴道镜检查，如HPV DNA未下降反而上升者，再次行阴道镜下宫颈多点活组织检查，重新评估宫颈病变情况。

3、统计学处理

全部资料应用SPSS10.0软件包进行处理，采用x2检验，显著性差异界限为p＜0.05。

结果

1、HPV感染的临床分布： 本组资料年龄高峰在25-35岁，50-55岁年龄段明显下降；而HPV感染在25-30岁年龄段达高峰，40-45岁就明显下降。

2、HPV的临床表现：白带异常35例, 占43.75％;主诉接触性出血14例，占17.5％;患下生殖道尖锐湿疣2例,占2.5％;无明确症状29例,占36.25％。妇科检查宫颈光滑28例，轻度糜烂28例，中度糜烂18例，重度糜烂5例,宫颈息肉1例。宫颈病理学诊断宫颈炎8例、CINⅠ50例 、CINⅡ22例。

3、HPV与性活动的关系：HPV患者初次性交年龄平均为22.4。≤35岁年龄组较35岁以上年龄组平均初次性交年龄提前5岁。多性伴46例，占57.5％，多性伴主要集中在25岁年龄段。

４/不同程度宫颈病变冷冻术前HPV含量情况

术前HPV CDNA含量1.00―9.99 者：正常或炎症０例，CINⅠ１０例，CINⅡ１例；含量10.00―99.99 者：正常或炎症１例，CINⅠ９例，CINⅡ２例； 含量100.00―999.99 者：正常或炎症６例，CINⅠ１７例，CINⅡ１３例；含量≥1000者：正常或炎症１例，CINⅠ14例，CINⅡ６例，不同CIN分级的术前HPV含量差异无显著性意义（ｐ＞0.05）。

５、冷冻术后3个月及6个月HPV转阴及负荷量下降情况

80例患者冷冻术前HPV CDNA平均含量为598.62，术后3个月HPV CDNA平均含量为167.26，术后6个月HPV CDNA平均含量为74.83。80例于术后3个月检测宫颈高危型HPV，39例转为阴性，41例仍为阳性，转阴率为48.75％(39/80)；术后6个月检测宫颈高危型HPV，65例转为阴性，，转阴率为81.25％(65/80)；15例仍为阳性，这些阳性者过3个月（术后9个月）后再次复查HPV，9例转为阴性；未降反而上升者6例，占7.5％（6/80），再次行阴道检查及活检，有3例病理结果未升级别改变，行第二次冷冻治疗，术后3个月检测宫颈高危型HPV，均转为阴性，其它3例病理结果升级为CINⅠ或CINⅡ，行宫颈Ｌｅｅｐ术，术后3个月检测宫颈高危型HPV，也均转为阴性。不同CIN分级的术后３个月及６个月HPV转阴及负荷量变化情况差异无显著性意义（ｐ＞0.05）。

讨论

HPV的持续感染已被流行病学和生物学证明是引起宫颈癌及癌前病变的必要因素[3]，HPV阴性者患病的风险几乎为零。本组资料显示HPV感染以年轻女性多见，感染高峰年龄在２５~３０岁，提示HPV感染年轻化的趋势不容忽视，这与性生活较早，性生活活跃和性伴侣不稳定有关。但是随着年龄的增长宫颈HPV感染率明显下降，≥55岁HPV感染率仅为1.25％,可能与免疫功能低下清除HPV的能力有关。HPV感染可使上皮细胞获得较高的增殖活性，也可能通过促进上皮细胞的过渡增殖活性而癌变。大部分妇女感染HPV后自发地清除，但仍有约10％~15％的35岁以上妇女有持续感染，而持续感染HPV者，患宫颈癌的风险高[5]。

HPV感染的处理问题:目前，宫颈HPV感染临床上尚无明确有效的治疗方法。本组资料中，80例均有高危型HPV感染，且伴有不同程度的宫颈癌前病变。但不同CIN分级的术前HPV含量差异无显著性，宫颈炎症或CINⅠ中也有HPV含量极高者，所以，单纯病理CIN检查不能完全反映HPV的负荷量，应该重视HPV含量测定。80例患者经冷冻治疗，３个月后进行HPV检测，转阴率为48.75％，HPV负荷量明显下降，６个月再次HPV检测，转阴率较高，为81.25％％，仍未转阴者，HPV负荷量下降更明显，显示冷冻术对于宫颈HPV感染有明显的临床疗效。结果表明，冷冻术对于宫颈病变伴有高危型HPV感染的治疗有非常积极的意义。在治疗宫颈癌前病变的同时，清除HPV感染，阻断宫颈病变进一步发展，减低宫颈癌的发生。在本组资料中，有６例经冷冻治疗后HPV负荷量未降反而上升，有３例再次行阴道镜检查活检CIN未升级者，行2次冷冻术，术后3个月复查HPV，均转为阴性。其它3例病理结果CIN级别上升，行宫颈Leep术，术后3个月检测宫颈高危型HPV，也均转为阴性。这种情况可能与病变残留、复发或重复感染有关，有待以后进一步研究与探讨。

宫颈冷冻治疗是采用低温冷冻医疗机快速产生超低温,使子宫颈局部病变组织冻结,细胞内的液体结冰形成冰晶,细胞脱水,电解质浓度增加,蛋白质变性,局部毛细血管阻塞,微循环停止,冷冻区域发生全面缺血、坏死、透明性变使坏死组织脱落，冷冻复温过程对组织也有破坏作用。冷冻术脚踏就可以开关控制，操作简便，手术可在门诊进行，无需麻醉，无痛苦；治疗用时短，治疗时无异味；脱痂均匀无出血，无刺激组织增生；不易导致宫颈狭窄及粘连，本组80例随访均超过6个月，无一例术中和术后并发症的发生。

综上所述，冷冻术是治疗宫颈癌前病变，清除宫颈HPV感染，降低宫颈癌发生率的有效治疗方法。